復爾凱鼻胃管在創傷性顱腦損傷昏迷患者鼻飼中的應用

劉艷 湯蘇紅

【摘要】? 目的：探討復爾凱鼻胃管對創傷性顱腦損傷昏迷患者鼻飼營養的影響。方法：2016年1月至2018年6月于我院收治的創傷性顱腦損傷昏迷需要鼻飼營養的患者98例，隨機分為干預組和對照組各49例。對照組采取普通硅膠管進行鼻飼營養，試驗組采取復爾凱鼻飼管進行鼻飼營養。比較插管過程中的不良反應、插管后患者不適表現及食物返流效果及護患雙方的滿意度的差異。 結果：插管過程中干預組患者舒服度明顯改善，不良反應也較少（P<0.05），插管后患者的不適反應也較少，食物返流、呃逆及分泌物也較少（P<0.01）。醫護人員一次插管成功率及人均插管時間均得到明顯改善，其差異具有統計學意義（P <0.01）。結論：復爾凱鼻胃管明顯改善了插管過程中的舒適感，插管后的不適表現也得到了明顯改善，醫患雙方的滿意度得到了明顯提高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 爾凱鼻胃管;昏迷;鼻飼營養;創傷性腦損傷

神經外科患者由于重型顱腦損傷及其他重型顱內疾病等各種原因導致意識障礙昏迷時間較長，昏迷期間經口飲食障礙，常需留置鼻飼管進行腸內營養等支持治療[1]。但由于神經系統損傷，則會導致腸胃功能也受到影響，即主要表現為消化不良、胃腸道蠕動變慢以及應激性潰瘍等表現。此外，也要防止食物反流，這會導致患者誤吸，從而引起吸入性肺炎，這會為治療、護理帶來新的問題，導致患者產生不滿情緒。而靜脈營養雖能在短時間內保證患者的營養，但易導致導管感染等并發癥，且長時間靜脈營養可導致腸粘膜萎縮，引起腸源性感染等，因此，現在研究建議在發病24～72h內早期進行鼻飼腸內營養[2]，但昏迷患者進行鼻飼插管有時十分棘手，為改善插管過程患者的舒適度及插管并發癥，本組資料對2016年1月至2018年6月于我院接受治療的昏迷且需要鼻飼營養患者98例資料進行研究，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年6月于我院神經外科治療的顱腦損傷及嚴重顱內疾病昏迷患者98例作為研究對象。其中男性55例，女性43例，年齡在24～75歲，平均46.2歲。病人在治療期間均有不同程度的昏迷，其中重型顱腦損傷42例，基底節區腦出血26例，小腦膠質瘤5例，高血壓腦出血10例，其它部位腦出血15例。將所有患者按照隨機對照表隨機分配為對照組和干預組各49例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、原發疾病等方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法??

操作前做好插管的相關宣教工作。所有患者均采用平臥或半臥位進行插管。對照組按常規鼻飼法準備物品，而干預組則需要準備PH值試紙，在操作方法上，則與普通鼻飼管置管具有相同操作，與此同時，干預組在測量置管長度時，其以耳垂至鼻尖、鼻尖至肋下緣水平線，長度通常為60～80 cm，具體操作過程如下：

1.2.1 復爾凱胃管前端15～20 cm用液體石蠟充分潤滑;因為鼻腔結構的復雜性，要求插管速度不宜過快，在胃管的18 cm、28 cm、40～43 cm處約為食管三個生理狹窄處，此時要動作輕緩，切不可強行插管[3];當插至15 cm時為口咽位置，可順勢輕推患者頭部使下頜骨靠近胸骨柄以增大弧度使胃管更易插入。

1.2.2 采用“前額正中發際至臍”體表標志法[4]，復爾凱鼻飼管將置管長度由傳統的45～55cm延長至55～65 cm，此時胃管前端置于胃竇與胃體之間。因復爾凱胃管有標記刻度，更有利于判斷置入深度，并可及時調整插管速度，從而提高置管的成功率。護理人員可用中心吸引器抽吸到胃液以確定是否到達胃內。置入預定長度時抽出復爾凱胃管內的引導絲，然后用鼻貼妥善固定鼻飼管于鼻翼兩側并連接鼻飼袋。

1.2.3 檢查方法? 干預組在檢查時，其首要的步驟則是將胃液滴在PH值試紙上，我們以PH值應<7為正常，如果PH>7時，我們可以使用X線進行具體的查驗，去正式。當鼻腸管在胃腸道內的時候，可以使用無菌生理鹽水，或者注入30-50ml的溫開水，其目的在于減少阻塞的管道。

兩組置管后患者的管道及口鼻腔的護理也是相同的，我們重點在于防止體位性返流，在進行鼻飼后的半小時，我們可以協助患者進行拍背、翻身，吸痰，并能夠將床頭抬高30°左右，在病情允許的情況下，可以采用半坐或端坐位，在進食30～60 min后，我們也要幫助患者做好腸胃功能的調整，如給予胃腸部輕度按摩，促進胃腸蠕動和排空，這將有助于食物的消化吸收。

? ?1.3 統計學處理??

所有數據均以均數±標準差（x±s）表示，應用SPSS 13.0軟件對數據資料進行統計學分析，計數資料采用X2檢驗，隊列資料采用Z檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 插管后不適表現及食物返流療效比較? 兩組置管患者的鼻飼頻率則為每天4～6次，使用輸液器進行輸注。通過鼻飼后2h回抽，我們可以觀察到有無食物滯留;在24 h后，患者是否有其他不良反應，如腹脹、躁動等反應，與此同時，可通過插管鼻飼后有無可逆;口腔痰液、分泌物有無增加等來進行具體的評估，具體情況見表1。

表1 患者不適及食物返流療效對比

2.2 插管過程中患者不良反應的比較? 插管過程中患者流淚、嗆咳、惡心、嘔吐等不適癥狀明顯減少，與對照組相比，其差異具有明顯統計學意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。

表 2 插管過程中的不良反應

2.3 插管一次成功率及人均插管時間? 干預組插管的一次成功率明顯高于對照組（P<0.01），并且人均插管時間明顯短于對照組，其差異具有統計學意義。對照組有8例因惡心、嘔吐嚴重，胃管3次從口中嘔吐出，予以留置復爾凱鼻胃管后一次成功。具體情況如表3所示。

表 3 插管一次成功率及人均插管時間

顱腦損傷及嚴重顱內疾病后常常發生胃腸道

應激狀態，引起胃粘膜屏障功能受損，胃酸分泌過多，胃粘膜內源性前列腺素合成減少，從而誘發應激性潰瘍或消化道出血。臨床上常用抗酸劑、H2受體阻滯劑進行預防治療，可降低嚴重的應激性潰瘍50%。因此，顱內損傷后早期進行胃腸內營養可以促進神經系統功能的恢復，同時，促進了胃腸內各種分泌物的分泌，可以有效地防止胃腸粘膜萎縮及細菌移位，而且直接中和胃酸，因此，早期腸內營養是預防及改善應激性潰瘍的重要措施之一。普通鼻飼管雖然為昏迷患者提供營養需求，但應用普通鼻胃管仍有82.5%患者出現消化道癥狀[5]，并未達到預期效果，其原因為常規的硅膠胃管質硬，頭端膨大，在置管前后易引起消化道抵抗反射，尤其是意識障礙改善后，當從鼻部經咽部及食管進入胃內，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等不適表現，使胃管難以順利通過咽喉部，可能造成胃管彎曲在口腔或咽喉部或將胃管嘔出甚至誤入氣管。同時，硅膠胃管內徑>8mm，插管后對食管及賁門起到支撐作用，從而破壞了非進食時食管的閉合狀態，易致食物返流而發生食管炎、食管潰瘍，甚至吸入性肺炎的可能[6]。

復爾凱胃管是一種進口的新型的聚氨酯高分子材料制作的螺旋型鼻腸管，其生物相容性及彈性好，硬度適中，可以克服插管的各種阻力。且具有無味、無刺激、管壁質地柔軟、細（內徑2.4 mm，外徑3.3 mm）、耐腐、有引導絲及管口塞、置管期可達2～3個月等優點[7]。較普通胃管對胃腸刺激小，有助于減輕置管前后的損傷。

而獨有的防護帽設計可以防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等壓力刺激下致胃腸收縮引起的胃液返流;與此同時，我們知道復爾凱鼻胃管因置入長度長，在一定程度上則會增加食物吸收和消化面積，也就是說能減少由于消化不良引起的食物潴留，以及食物返流問題。此外，由于管腔較軟，其有一個明顯的優勢在于置管后能與胃腸一同蠕動，有助于防止機械性損傷。而在新的實驗研究中，復爾凱鼻胃管可保留42天，普通胃管僅能保留7天，而這一結論首先可以減少由于反復插管導致患者的身體創傷，減少痛苦，另一方面也縮短了患者的重復性工作。

本實驗研究也表明，應用復爾凱鼻胃管后，患者插管過程中的不良反應及插管后的不適及食物返流療效較對照組明顯改善，其差異具有明顯的統計學意義（P<0.05）。護理人員在插管過程中也較輕松，其平均插管時間也明顯降低，與對照組相比，其差異也具有統計學意義（P<0.01）。唯一的缺點是價格較高，但是，我們也發現減少肺部感染創傷的價值，其遠遠高于普通胃管的應用，特別是對于但長期置管的患者，長久保留性所產生的價格與普通管頻繁更換所需要的總價格，其也相差無幾。

綜上所述，復爾凱鼻胃管具有無味、刺激輕、柔軟、耐腐蝕等特點，大大減少了重復插管給患者帶來的痛苦和損傷，達到了減少吸入性肺炎、防止食物返流的目的，與此同時，有利于減少護理人員的工作量，更好地優化護理人員行為，有助于提高患者置管后的舒適度。盡管其價格稍貴，但較其優點，多數患者家屬表示接受，值得推廣和應用。

【參考文獻】

[1]明火， 張正洪. 經鼻胃管早期規范化腸內營養對顱腦損傷患者的影響[J]. 廣東醫學， 2016， 37（6）：888-891.

[2] 靳鳳香. 神經內科患者胃管鼻飼的護理[J]. 醫學信息（上旬刊）， 2011， 24（6）：3479-3480.

[3]耿亞萍， 時雙蘭. 循證護理在留置胃管中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2010， 7（5）：30～32.

[4]陳鴻梅， 鄧麗媛， 王艷紅等. 腦卒中患者胃管留置長度的循證護理實踐與效果評價[J]. 護士進修雜志， 2014， （23）：2132-2135.

[5]劉玉蘭， 王筱紅， 彭景麗等. “復爾凱”鼻胃管在管飼中減少消化道出血效果觀察[J]. 當代護士（學術版）， 2007， （10）：84-85.

[6]王翠娥， 陳祥榮， 朱蓉蓉等. 鼻腸管與鼻胃管腸內營養對重型顱腦損傷患者預后和并發癥、炎癥反應和腸黏膜屏障功能的影響[J]. 中華神經醫學雜志， 2017， 16（6）：599-603.

[7] 龔躍峰. 復爾凱鼻胃管在神經外科的應用價值[J]. 現代中西醫結合雜志， 2012， 21（2）：219-219.