改善醫療服務，聚焦“患者體驗”

郝宏恕 張丹

國家衛生健康委員會及國家中醫藥管理局，于2015年及2018年接連印發了兩個三年的《進一步改善醫療服務行動計劃》，在國內醫療行業掀起了一股“改善醫療服務”的風潮。衛生行業的管理者意識到只有“提高服務質量”才能夠“使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更加持續”。

美國則是從2008年開始，在其衛生及公共服務部官方網站上公示各家醫院的患者體驗調查結果（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems， HCAHPS），此后每季度更新結果，成為美國醫院改善服務、提高質量的重要推動力。奧巴馬醫療改革旨在推動美國醫療保險按價值支付改革，而醫療服務質量作為“價值”的集中體現，受到醫院管理者的高度重視。醫院的患者體驗調查得分（HCAHPS）成為了美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services， CMS）向醫院支付醫保費用時的重要考核指標。近年來，國內一些城市如深圳市，也在積極探索按價值支付模式，借鑒美國患者體驗與支付掛鉤的激勵機制，提高醫院的服務質量。

“患者體驗”與客戶忠誠度

中國醫院的硬件設施建設是突飛猛進的，醫療技術、醫學研究，尤其是學科排名一直是醫院管理者最重視的指標，但是這些指標的提升僅能提高醫院在學術界的地位，卻不一定能提高患者的滿意度和忠誠度?；颊咴谝獾氖窃卺t院就醫的真實感受，他們是否在醫院里得到了富有同理心的溫暖服務。表1和表2是美國蓋洛普等調查影響患者滿意度的主要因素。從表中可以看出，影響患者滿意度的不是這家醫院的醫療技術能力，而是他們是否在醫院里被當成“人”來看待，是否受到應有的尊重。調查結果放到我國也同樣是適用的，隨著新醫改的深入推進，醫院會逐步意識到獲取患者信任并建立患者的忠誠度的重要性。

表1 與“有可能向他人推薦”的相關性

表2 與“整體滿意度”的相關性

事實上，醫院建立患者忠誠度的做法只有一種：提高患者的個人體驗。這也是在當下，患者體驗為何對醫院如此重要的原因。雖然，很多醫院開始重視和調查患者的滿意度，但是患者滿意度的調查是否客觀科學，能否被正確解讀，也是存在爭議。比如，滿意度是計入“滿意”和“非常滿意”還是只計入“非常滿意”？滿意度是患者在院內填寫的還是離院后填寫的？占患者大多數的老年患者所答問卷數的占比是多少？這些都將影響最后滿意度的結果。

許多醫院沾沾自喜于自己超過90%的滿意度，這也許是沒有意義的。美國的迪士尼樂園是全球服務業的標桿，迪士尼調查所得各項的滿意度僅在60%-80%，遠低于醫院的滿意度，原因就是迪士尼只將“非常滿意”看做滿意，而其他的都意味著客戶仍有需求沒有被滿足，服務仍然有提升的空間。有研究表明，在滿意度調查（5分制）中，與給出5分的客戶相比，給出4分的客戶選擇其他商家的比率要高6倍。因此，當醫院衡量“非常滿意”時，就是在衡量患者的忠誠度，這是包括醫院在內的任何機構在競爭中的唯一屏障。在大醫院林立的臺北市，有一家“臺安醫院”深受當地患者的歡迎和喜愛，它的成功秘訣正在于堅持為患者提供有溫度的服務，也就是“感動”的患者體驗。

“患者體驗”體現醫療服務的差距

盡管服務質量在學界尚無一致公認的定義，但是患者能夠憑借自身就醫的期望與感受清晰地分辨一家醫院服務質量的高低。患者判斷的依據主要為：該服務是否達到了自己預期的水平。當一家醫院提供的整體服務超過自己的預期時，患者會認為該醫院的服務質量高，且超出預期的幅度越大，對該醫院的服務質量就越滿意。而且，患者的主觀服務質量評價可以代表患者的體驗度和滿意度評價。目前已有研究表明，患者體驗在一定程度上能夠代表消費者的忠誠度，以及消費者為其做口碑宣傳的意愿。因此，醫院提高服務質量不應僅僅是一句口號，而應當建立全院從上到下的一致共識，利用科學的方法來提升服務質量，并建立基于服務質量的競爭優勢。

患者體驗可以通過服務差距模型來詮釋，服務質量差距模型是一個實用理論模型，醫院管理者們不妨沿著該思路思考醫院的服務改善之道。如前所述，服務質量差距實際上是患者對醫院的期望和患者實際感知之間的差距，這一差距產生的原因有如下四個維度：1. 認知差距；2. 設施環境差距；3. 服務傳遞差距；4. 溝通差距。

圖1 服務質量差距模型概念圖

概念圖見圖1。

差距一：認知差距。該差距產生的主要原因是醫院管理者不了解患者及患者家屬的期望。目前醫院的領導者，多數是臨床專家出身，他們更加重視新項目的開展，新設備的應用，新臨床理論的研究，卻對如何提升服務質量，既認識不足又不夠重視。一線的醫務工作者作為服務的直接提供者，同樣缺乏對“服務質量”的認同，他們盡職盡責地治療“疾病”，卻沒有真正做到以患者為中心。然而患者不是這樣思考問題的，患者更在意的是自己在醫院期間將如何被對待，他們的體驗是評價醫院的重要標準。

1988年，英國Picker 研究院定義了“以患者為中心醫療服務”所涉及到的 8 個必要方面，包括：尊重病患的價值、喜好與需求，提供情緒上的支持、消除焦慮和恐懼，提供生理上的舒適，信息、溝通與教育，交接與連續性的照護，協調與整合的照護，患者家屬與朋友的參與以及患者就醫的可近性。這八個方面是醫院管理者改善和重新認識醫療“服務”的綱領，但是目前國內的醫院管理者能夠據此改善醫院服務的尚不多見。

差距二：設施環境差距。部分先進的醫院管理者有很好的同理心，能夠了解到患者和家屬的期望，但無法提供優質的服務，是因為服務流程、標準的設計之初的不足和硬件設施的不足，包括以下方面：服務行為與動作的標準化程度不足、缺乏正式程序來設定服務質量的目標，沒有從患者的角度來設計服務標準以及硬件設施不夠先進和人性化。這樣的問題可能已經存在了很長時間，以至于在其中工作的醫務人員感受不到差距的存在，但是對于前來就醫的患者，糟糕的服務設計是令人難以忍受的，作為醫院管理者，必須采取重新設計流程，改善績效方案等一系列舉措解決這些疑難問題。

舉個例子，醫院急診科一般設有留觀室，留觀室內設施與病房不同，主要是進行緊急救治和搶救，一般病人的病癥較重，對醫務人員的要求高，急診留觀是確認醫療行動成功的一道保障。然而現實情況是，在留觀室內“滯留”的患者，多是無法轉入普通病房的患者，或許是因為病房爆滿一床難求，或者是因為患者病情太重，病區不肯收治。這樣一來，急診留觀室成了患者和家屬的噩夢：糟糕的環境、無盡的等待，甚至不期而至的生離死別。面對同樣的情況，臺大醫院創新一步，設計出“臺大醫院駐院醫學團隊”，來解決急診超長留觀的問題。2010年，其改名為“整合醫療照護病房”，在急診為患者提供跨團隊的醫療照護，改善醫療品質，這個新成立的病房吸引了一大批主治醫生加入其中，曾創下了連續12個月沒有CPR的記錄，人員流動率也是臺大醫院最低的，因為這個病房能夠喚起醫護的熱情，前后對比，真正實現了“以患者為中心”的理念。

硬件設施的改善同樣需要配合服務流程的重新設計。比如，一家醫院應該是一個城市最清潔衛生的場所，相應的，衛生間也應當是一個城市里最清潔的衛生間。患者平常出入高檔商場、寫字樓，對不同場所的衛生間有橫向對比，醫院也應當將衛生間的服務質量提升到相應水平，應用廁所工程解決清潔、潮濕、氣味、通風和照明等問題。

差距三：服務傳遞差距。一家有著精心設計的服務流程和極高服務標準的醫院，仍然可能存在服務差距，問題出在制度和執行層面。醫生和護士的行為不能完全符合醫院管理者設計的服務標準，而造成服務質量規范與實際提供服務之間的差距。其更深層次的原因在服務能力和服務容量。針對服務能力的問題，可以對員工開展更多有針對性的培訓，包括醫患溝通培訓、知情同意告知培訓、職業禮儀規范培訓等，也可以通過各類評比，樹立優秀服務員工的榜樣，激發醫務人員的服務熱情。適當的培訓可以使醫務人員的專業技能和工作性質更加匹配，使團隊更加默契。培訓應當注意專業性，目前已有國際認證的臨床、護理服務等培訓，已認證的培訓更能保證效果。同時，醫院管理者也要適當的變革績效評估方式，更多的授權一線的醫務工作者。

但是服務容量的問題較為復雜。我國醫療服務沒有建立起合理有序的分級診療制度。發達國家三級醫院內“井然有序”的服務場景，在我國的三甲醫院仍為少見，甚至門診住院的人次數是醫院的重要績效指標。對于許多三甲醫院來說，患者的類型和數量遠遠超過了醫院醫護團隊的設計服務容量。從感冒發燒到疑難雜癥，三級醫院吸引了本不適當的患者來填充自己的服務量。再完美的服務設計，再盡職盡責的醫務人員，也會在排山倒海、絡繹不絕的患者群體面前黯然失色。對此，醫院管理者自然可以使用各種方法增加醫務人員的數量，采用更嚴格的預約制度來限制每天的就診患者。但同時，也可以通過巧妙的方式來輔助和培訓“患者”，使之更加配合醫務人員的工作。這方面工作應當由社會工作者來完成。臺灣地區的醫院大都設有“社工室”，醫院內有大量的社會工作者、志愿者為患者提供幫助，減輕醫務人員的負擔。大陸的醫院近年來也在這方面很有進展，南京鼓樓醫院推出的“一二三四”鼓樓模式就是很好的實踐。其中的“一”，是指成立一個志愿者工作站，建立完善醫務社工及志愿者管理機制；“二”是指兩種服務形式，包括院內服務和院外服務；“三”是指三支服務隊伍，即黨員志愿者、青年志愿者和社會志愿者隊伍；“四”是指四個品牌服務，包括臨終關懷等服務。

差距四：溝通差距。該差距是指醫務人員在服務傳遞過程中與外部溝通的差距。醫患溝通是一門科學，醫務人員應當在與患者的溝通中給患者撫慰和信心，同時不能做出任何仍有不確定性的承諾。醫務人員在溝通中對患者過度承諾，會提高患者的期望值，即使你提供的服務水平沒有改變，也會降低患者感知到的服務質量。為了獲得更好的醫患溝通結果，美國克利夫蘭醫學中心成立了卓越醫患溝通中心（CEHC），該中心提供醫患溝通課程供員工們學習、為員工提供醫患溝通的“私人教練”，培養一批專業的醫患溝通培訓師，同時也做醫患溝通的相關課題研究工作。卓越醫患溝通中心成立之后，克利夫蘭醫學中心的醫患溝通水平排名，逐漸從全美約九十分位，上升到了全美醫院約三十分位，效果顯著。大陸也逐漸有醫院探索該路徑，深圳市與香港大學合辦的香港大學深圳醫院設立了病人關系科，該科室由社會工作、心理學、法學、臨床醫學等多學科人才組成，升級了傳統醫院由醫務科來處理醫患糾紛的做法，在醫患溝通方面起到了良好的效果。

患者體驗的測量

2017年9月6日至2018年12月15日，我國的醫療管理服務指導中心在全國31個省開展公立醫院滿意度在線調查?；颊咴卺t院候診區、藥房、掛號處等地，使用移動設備掃碼，在線填寫滿意度調查問卷。問卷從掛號體驗、醫生溝通、護士溝通、醫院環境與標識、患者隱私保護、醫務人員回應6個維度15個問題，分析門診患者的就醫體驗；從護士溝通、醫生溝通、疼痛管理、用藥溝通、出入院信息及手續、醫務人員回應、飯菜質量、對患者親友態度、醫院環境與標識9個維度20個問題，分析住院患者的就醫體驗。