肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激對改善亞急性期缺血性腦卒中患者咽期吞咽功能障礙的研究

李林 黃哲 黃營湘

【摘要】 目的 研究肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激對改善亞急性期缺血性腦卒中患者咽期吞咽功能障礙的作用。方法 90例亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者， 隨機分為治療組和對照組， 各45例。對照組患者給予常規吞咽功能訓練， 治療組患者在對照組基礎上增加肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激治療。比較兩組患者洼田飲水試驗療效及治療前后標準吞咽功能評定量表（SSA）評分、吞咽肌的表面肌電值（sEMG值）。結果 治療后， 治療組患者的治療總有效率為86.67%， 高于對照組的68.89%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 治療組患者的sEMG值、SSA評分分別為（57.51±

10.61）μV、（26.84±3.22）分， 對照組患者的sEMG值、SSA評分分別為（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治療后， 兩組患者的SSA評分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評分低于對照組、sEMG值高于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激能明顯改善亞急性期缺血性腦卒中患者的咽期吞咽功能。

【關鍵詞】 吞咽障礙;肌電生物反饋;神經肌肉電刺激;Ⅰ型肌纖維;Ⅱ型肌纖維;腦卒中

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.014

卒中后吞咽障礙是常見并發癥， 發生率為45%～65%[1]。此外， 吞咽障礙還是卒中后肺炎最常見的危險因素之一， 且會進一步增加患者的死亡風險， 約1/3的卒中死亡與肺炎有關[2]。神經肌肉電刺激和肌電生物反饋為治療吞咽障礙的常用方法[3]， 安全無創且簡單易行。本研究在常規治療的基礎上， 使用肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激對亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者進行治療， 取得滿意療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年10月～2019年5月在中山市人民醫院康復醫學科住院治療的首次亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者90例作為研究對象。隨機將患者分為治療組和對照組， 每組45例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的卒中診斷標準[4]， 并經頭顱CT或磁共振（MRI）確診;②年齡40～75歲;③7 d<病程<30 d;④入院時意識清楚， 生命體征平穩， 具有飲水嗆咳、吞咽困難表現。排除標準：①合并不穩定性心律失常、發熱、感染、癲癇或使用鎮靜藥;②因嚴重失語或認知障礙等不能配合研究;③其他原因所致的吞咽功能障礙;④存在低頻電療法禁忌證。

1. 3 治療方法 對照組患者給予常規吞咽功能訓練， 包括發音運動訓練、頰肌與喉部運動、冰刺激、門德爾松手法、吞咽技巧等。患者連續治療2周。

治療組患者在對照組基礎上增加肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激治療， 采用法國EURADIS公司生產的PHENIX USB 4 治療儀治療， 治療20 min/次， 1次/d， 6 d/周， 訓練2周。患者取坐位， 酒精備皮后， 將2片圓形電極片（直徑5 cm）沿舌骨上方正中線兩側水平放置， 接地電極粘貼于鎖骨以減少噪音信號干擾。治療前向患者說明治療目的、時間和動作要領;按設備操作規范連接電極后， 收集以下數據：①記錄引起頦下肌群明顯收縮并出現喉上抬動作時的電流強度， 并以此作為電刺激的電流值;②要求患者盡力一次性吞咽10 ml溫水[5]， 若出現嗆咳， 指導患者盡力咳出， 并安靜休息10 min

后繼續治療。以系統記錄到的患者吞咽時肌群肌電最大峰值的110%作為訓練閾值， 閾值肌電值記為100%， 放松時的記為0。患者取坐位， 正對治療設備可以看到顯示屏， 治療方案如下：①電刺激階段：先針對Ⅰ型肌纖維進行電刺激， 波型為雙向方波， 脈寬400 μs， 頻率20 Hz， 通斷比2 s︰8 s;再針對Ⅱ型肌纖維進行電刺激， 波型為雙向方波， 脈寬200 μs， 頻率60 Hz， 通斷比1 s︰2 s。本階段作用是通過電刺激喚醒患者脛前肌Ⅰ、Ⅱ型肌纖維的收縮， 時間各半;②休息階段：囑患者放松， 要求此時檢測出來的肌電曲線必須處于閾值的20%以下， 患者通過顯示屏的圖像觀察到自己是否處于休息放松狀態;③生物反饋階段：治療師設置耐力訓練和力量訓練2個生物反饋模塊， 患者看著顯示屏并按要求通過吞咽力度控制肌電曲線在設置的圖形內， 以達到提高肌肉力量和維持控制能力的目的。以上3個階段持續時間均設置為15 s， 不間斷循環治療， 總時間為20 min， 治療師在整個過程中陪同指導。患者連續治療2周。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者洼田飲水試驗療效及治療前后SSA評分、sEMG值。

1. 4. 1 洼田飲水試驗[6] 患者飲30 ml溫開水， 觀察并記錄飲水用時、有無嗆咳和飲水狀況等。1級為能順利地將水

1次咽下;2級為分2次咽下， 無嗆咳;3級為1次咽下， 有嗆咳;4級為分2次或2次以上咽下， 有嗆咳;5級為頻繁嗆咳， 不能全部咽下。療效判定標準：治愈：患者吞咽障礙癥狀消失， 飲水試驗為1級;顯效：患者飲水試驗提高>2級， 吞咽功能明顯改善;有效：患者飲水試驗提高1級， 吞咽功能有改善;無效：患者飲水試驗無進步， 吞咽功能無改善。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1. 4. 2 吞咽功能 采用標準吞咽功能評定量表[7]（standardized

swallowing assessment， SSA）判定患者吞咽功能， 分三部分20項內容， 包括：①臨床評估， 有意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、軟腭運動、唇的閉合、咽反射、喉功能和自主咳嗽， 共8～23分;②患者吞5 ml水3次， 觀察有無水流出、喉運動、重復吞咽、吞咽時咳嗽喘鳴及吞咽后喉功能等情況， 總分5～11分;③如上述無異常， 讓患者吞咽60 ml水， 觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽誤吸等， 總分5～12分。該量表的最低分為18分， 最高分為46分， 分值越低說明吞咽功能越好。

1. 4. 3 吞咽肌的表面肌電值[8]（surface electromyography， sEMG） 采用法國EURADIS公司生產的PHENIX USB 4 神經肌肉治療儀采集sEMG值， 電極放置于舌骨上方正中線兩側（二腹肌前腹、下頜舌骨肌） 肌腹處， 給予患者5 ml糊狀食物2次（食物在檢查前5 min制備完畢）， 間隔1 min， 受試者將食物保持在口中， 待sEMG的基線信號回歸至靜息水平的基線值時， 治療師指示受試者盡量一口吞下食物并主動咳嗽以清除咽部殘留食團， 記錄患者在吞咽過程中產生的sEMG信號峰值[9]， 值越大表明患者募集的吞咽肌運動單位數量越多。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者洼田飲水試驗療效比較 治療后， 治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后SSA評分、sEMG值比較 治療前， 兩組患者的sEMG值、SSA評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的SSA評分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評分低于對照組、sEMG值高于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

正常吞咽活動分口腔期、咽期和食管期， 食物經咀嚼后形成食團進入咽部， 啟動吞咽反射;咽期階段舌骨-喉復合體上抬前移， 開放食管上括約肌并保護氣道， 食團被推送至食管上方;食管上括約肌開放， 食團進入食管內。吞咽反射由多組肌肉參與， 其中頦下肌群（下頜舌骨肌， 二腹肌前腹）收縮可牽拉舌骨向前移動開放食管上括約肌， 向上移動使會厭軟骨覆蓋喉口以保護氣道、預防誤吸[10]。腦卒中后吞咽肌肉力量、協調及感覺障礙， 造成咽期吞咽啟動延遲、喉上抬減弱等異常表現， 而咽期的吞咽肌收縮過程是按一定順序進行的， 開始于下頜舌骨肌， 依次是二腹肌等肌肉[11]。因此改善頦下肌群的肌力對啟動吞咽反射、促進吞咽功能恢復具有重要作用。

神經肌肉電刺激和肌電生物反饋治療都是目前治療卒中患者吞咽功能的常用方法[12， 13]， 但單純低頻電刺激的療效似乎并無循證支持[14]。本研究通過對電流參數和生物反饋模塊的設置， 將患者頦下吞咽肌的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維區分開來， 分別用電刺激和生物反饋訓練以獲得療效。其治療效果的機制可能為：吞咽肌的肌纖維類型分Ⅰ型（慢肌）和Ⅱ型（快肌）兩類， 在功能上Ⅰ型纖維以靜態維持張力為主， Ⅱ型纖維以動態用力為主， 一般認為吞咽動作主要由Ⅱ型纖維完成， 所占比例高于Ⅰ型纖維。正常肌肉收縮時， 首先募集Ⅰ型肌纖維， 當用力程度繼續增加時才募集Ⅱ型肌纖維。有實驗表明， 下頜舌骨肌、二腹肌和頦舌骨肌在吞咽活動前即出現肌電活動， 產生吞咽活動時參與喉上抬并保持其位置的穩定[15]。當咽期吞咽動作啟動時， 頦下肌群（下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌）收縮首先募集Ⅰ型纖維， 維持下頜骨、舌骨-喉復合體的穩定性， 在Ⅰ型肌纖維持續維持的基礎上， Ⅱ型肌纖維收縮產生舌骨-喉上抬、前移等活動， 完成吞咽動作。因此， 有針對性的先后激活頦下肌群的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維并配合主動訓練， 符合正常肌肉收縮募集順序， 增強耐力（維持功能）和肌力（收縮能力）， 改善了咽期吞咽功能。研究證明神經肌肉電刺激治療可以提高舌骨-喉復合體的活動度[10]。

肌電生物反饋療法是根據中樞神經系統靠反饋信息調節可控制理論發展起來的一種治療方法， 它將神經肌肉電刺激和肌電信號相結合， 通過儀器將患者自主產生的微弱肌電放大輸出， 轉變為視聽信號， 患者根據視覺反饋模仿及再學習正常的吞咽模式， 以強化吞咽肌群的收縮運動， 通過大量經皮-本體感覺刺激， 形成本體感覺-運動反饋環路[16]。經過反復吞咽動作的訓練， 提高了相關肌肉的興奮性和肌力， 患者通過主動參與控制的訓練方法， 把正確的吞咽運動感覺和肌肉收縮感覺反饋給大腦， 激活大腦對吞咽的控制， 促進大腦神經功能重組， 達到改善吞咽功能的目的。

本研究顯示， 治療后， 對照組患者中治愈4例， 顯效

11例， 有效16例， 無效14例， 總有效31例（68.89%）;治療組患者中治愈5例， 顯效14例， 有效20例， 無效6例， 總有效39例（86.67%）;治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療前， 對照組患者的sEMG值、SSA評分分別為（44.27±10.31）μV、（33.95±6.33）分， 與治療組的（42.62±9.72）μV、（34.62±6.01）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后， 治療組患者的sEMG值、SSA評分分別為（57.51±10.61）μV、（26.84±3.22）分， 對照組患者的sEMG值、SSA評分分別為（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治療后， 兩組患者的SSA評分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評分低于對照組、sEMG值高于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 在常規吞咽訓練的基礎上使用肌電生物反饋聯合神經肌肉電刺激治療， 能更加有效地改善亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能。

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[收稿日期：2019-07-11]