腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生膽管損傷的危險因素探討

王建國　宮國軍　孫露新

【摘要】 目的 探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生膽管損傷的危險因素。方法 回顧性分析300例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 觀察膽管損傷發(fā)生情況， 分析膽管損傷發(fā)生的危險因素。結(jié)果 單因素分析顯示不同性別、年齡及手術(shù)前肝功能是否異常患者膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.481、0.013、0.807， P>0.05）;膽囊結(jié)石合并積液患者膽管損傷發(fā)生率20.41%高于單純性膽囊結(jié)石患者的9.90%， 手術(shù)時間>2 h患者膽管損傷發(fā)生率23.86%高于手術(shù)時間≤2 h患者的8.96%， 膽囊厚度>4 mm患者膽管損傷發(fā)生率25.00%高于膽囊厚度≤4 mm患者的6.38%， 施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足患者膽管損傷發(fā)生率30.26%高于施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗充足患者的7.59%， 膽囊三角解剖異常患者膽管損傷發(fā)生率33.93%高于膽囊三角解剖正常患者的8.61%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.304、11.950、21.052、25.246、25.273，?P<0.05）。多因素logistics回歸分析顯示膽囊壁厚度>4 mm、手術(shù)時長≥2 h、施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結(jié)石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者易因多種因素影響出現(xiàn)膽管損傷， 臨床實(shí)踐中可依據(jù)膽管損傷發(fā)生的危險因素進(jìn)行合理預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽管損傷;回顧性分析;回歸分析;臨床資料

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.023

膽囊切除術(shù)為臨床肝膽外科用于膽囊疾病的常見治療方法， 臨床應(yīng)用普遍， 術(shù)式成熟， 多數(shù)外科醫(yī)師均可順利完成手術(shù)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遵循微創(chuàng)理念， 在腹腔鏡的誕生及推廣的數(shù)十年間為充分發(fā)揮該現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)品在外科手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)， 各類手術(shù)方案均進(jìn)行優(yōu)化， 其中包括膽囊切除術(shù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首次應(yīng)用于1987年， 后續(xù)經(jīng)推廣完善至今已成為臨床膽囊疾病治療中最常用的治療手段。本術(shù)式較常規(guī)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。不過當(dāng)前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)用中面對的主要問題為患者易出現(xiàn)膽管損傷， 后續(xù)易出現(xiàn)膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥， 對其預(yù)后有較大影響[3]。臨床研究者認(rèn)為， 明確腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者膽管損傷發(fā)生的危險因素是當(dāng)前具有較高實(shí)際意義的研究課題， 對此， 本文擇取本院收治的300例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者， 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2016年7月～2019年9月300例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù);②患者術(shù)前接受相應(yīng)檢查確定滿足腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)指征;③發(fā)生膽管損傷患者均已獲得相應(yīng)診斷確診;④對本次研究目的知情， 同意將臨床資料借用于本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)信息不全;②上述多個納入標(biāo)準(zhǔn)未滿足。

1. 2 方法 整合所有患者的臨床信息， 包含性別、年齡、施術(shù)醫(yī)師的資歷及手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)時長、入院檢查時膽囊壁厚度、術(shù)前各項肝功能檢查結(jié)果、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)情況等等。其中年齡以45歲為界限， 劃分為≤45歲、>45歲， 手術(shù)時間以2 h為分界， 分為≤2 h及>2 h， 術(shù)前肝功情況以多項肝功能檢查指標(biāo)為準(zhǔn)劃分為正常及異常， 膽囊厚度按照4 mm為分界， 劃分為≤4 mm及>4 mm， 膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)按照正常或異常劃分， 施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗根據(jù)施術(shù)醫(yī)師參與腹腔鏡手術(shù)次數(shù)劃分， <10次確定為手術(shù)經(jīng)驗不足， ≥10次為手術(shù)經(jīng)驗充足， 確定分組因素后進(jìn)行單因素分析， 后續(xù)整理有統(tǒng)計學(xué)意義因子進(jìn)入回歸分析。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;完成單因素分析后將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析模型。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 單因素分析 300例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中40例發(fā)生膽管損傷。男性120例患者中發(fā)生膽管損傷14例， 發(fā)生率為11.67%;女性180例患者中發(fā)生膽管損傷26例， 發(fā)生率為14.44%;男女膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.481， P>0.05）。

年齡≤45歲的145例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為13.10%;年齡>45歲的155例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為13.55%， 不同年齡患者膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.013， P>0.05）。

術(shù)前87例肝功能異常患者中發(fā)生膽管損傷14例， 發(fā)生率為16.09%;213例肝功能正常患者中發(fā)生膽管損傷26例， 發(fā)生率為12.21%， 術(shù)前是否有肝功能異常患者膽管損傷發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.807， P>0.05）。

98例膽囊結(jié)石合并積液患者中發(fā)生膽管損傷20例， 發(fā)生率為20.41%;202例單純性膽囊結(jié)石患者中發(fā)生膽管損傷20例， 發(fā)生率為9.90%， 膽囊結(jié)石合并積液患者膽管損傷發(fā)生率高于單純性膽囊結(jié)石患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.304， P<0.05）。

手術(shù)時間≤2 h的212例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為8.96%;手術(shù)時間>2 h的88例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為23.86%， 手術(shù)時間>2 h患者膽管損傷發(fā)生率高于手術(shù)時間≤2 h患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.950， P<0.05）。

膽囊厚度≤4 mm的188例患者中發(fā)生膽管損傷12例， 發(fā)生率為6.38%;膽囊厚度>4 mm的112例患者中發(fā)生膽管損傷28例， 發(fā)生率為25.00%， 膽囊厚度>4 mm患者膽管損傷發(fā)生率高于膽囊厚度≤4 mm患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.052， P<0.05）。

施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足的76例患者中發(fā)生膽管損傷23例， 發(fā)生率為30.26%;施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗充足的224例患者中發(fā)生膽管損傷17例， 發(fā)生率為7.59%， 施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足患者膽管損傷發(fā)生率高于施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗充足患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.246， P<0.05）。

膽囊三角解剖正常的244例患者中發(fā)生膽管損傷21例， 發(fā)生率為8.61%;膽囊三角解剖異常的56例患者中發(fā)生膽管損傷19例， 發(fā)生率為33.93%， 膽囊三角解剖異常患者膽管損傷發(fā)生率高于膽囊三角解剖正常患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.273， P<0.05）。

2. 2 多因素Logistic回歸分析 多因素logistics回歸分析顯示膽囊壁厚度>4 mm、手術(shù)時長≥2 h、施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結(jié)石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。見表1。

3 討論

膽囊疾病為臨床常見疾病， 其中以膽結(jié)石多見， 發(fā)病后患者以腹部疼痛等為主要表現(xiàn)。臨床調(diào)查顯示， 近年我國膽囊疾病發(fā)病率逐年上升[4]。目前在膽囊疾病的治療中手術(shù)療法應(yīng)用較多， 大多通過切除患者膽囊達(dá)到治療目的。膽囊切除術(shù)誕生時間較長， 應(yīng)用廣泛， 在常見膽囊疾病的治療中具有良好效果。不過傳統(tǒng)開腹手術(shù)需大手術(shù)切口獲取腹內(nèi)操作視野， 以便順利完成手術(shù)， 術(shù)后由于創(chuàng)口面積大， 患者愈合緩慢， 感染風(fēng)險增加， 并發(fā)癥防控難度大， 且術(shù)后瘢痕殘留明顯， 影響胸腹美觀。

鑒于傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腹腔鏡推廣后找到一種有效解決方法， 即以腹腔鏡替代肉眼觀察完成手術(shù)， 一般置入腹腔鏡僅需做0.5～1.0 cm手術(shù)切口， 可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)誕生的數(shù)十年間已取得顯著應(yīng)用成果， 已成為當(dāng)期膽囊疾病治療的主流術(shù)式。不過， 腹腔鏡較常規(guī)開腹手術(shù)更為復(fù)雜， 患者可能發(fā)生并發(fā)癥， 臨床治療中尤其以膽管損傷多見[5]。

本文為深入探析膽管損傷的危險因素， 納入300例患者完成觀察， 結(jié)果在單因素分析中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、施術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖形態(tài)、病情類型等屬于本病相關(guān)因素， 后經(jīng)回歸分析進(jìn)一步確定膽囊壁厚度

>4 mm、手術(shù)時長≥2 h、施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足、膽囊三角解剖異常、膽囊結(jié)石合并積液是膽管損傷發(fā)生的危險因素。臨床研究認(rèn)為膽結(jié)石合并膽囊積液者較單純性膽結(jié)石患者病情更為嚴(yán)重， 手術(shù)治療過程更為繁雜， 因而增加了膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)時間可直觀反映患者手術(shù)進(jìn)展的順利與否、患者病情治療的難易度等， 一般手術(shù)時間越長， 手術(shù)過程越不順利或越復(fù)雜， 患者膽管損傷發(fā)生率相應(yīng)升高。

在有關(guān)研究中指出， 膽囊壁厚度同膽囊炎癥程度有密切關(guān)聯(lián)， 而膽囊炎癥與膽管損傷的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)性， 一般膽囊炎癥程度大者， 術(shù)中膽囊發(fā)生風(fēng)險更高， 膽囊壁厚度>4 mm者膽囊炎癥明顯高于≤4 mm的患者， 因而此類病患更易發(fā)生膽管損傷[5-8]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)的落實(shí)需要借助腹腔鏡電視二維成像， 但當(dāng)實(shí)際操作中若膽囊三角區(qū)出現(xiàn)病理性改變時， 醫(yī)師容易將膽囊管誤切， 促使膽管損傷發(fā)生。施術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗作為手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)保障， 醫(yī)師經(jīng)驗不足也將造成操作誤傷， 增加膽管損傷發(fā)生率。

除上述危險外， 其他研究者還指出膽囊管過短、膽囊管發(fā)生變異等均會增加膽囊切除術(shù)患者膽管損傷發(fā)生風(fēng)險。針對上述危險因素， 要求在臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)前需做好患者檢查， 確定膽囊三角解剖有無變異， 患者具體疾病類型的鑒別， 膽囊管、膽總管位置的確定等， 對院內(nèi)新入職醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)， 提高其施術(shù)能力， 針對臨床經(jīng)驗不足者， 當(dāng)讓其現(xiàn)場觀摩手術(shù)>10次方可正式開始落實(shí)相應(yīng)手術(shù)。在手術(shù)過程中做好膽囊、膽管鑒別， 在腹腔鏡顯示不佳時需多次確定后再行手術(shù)， 避免造成誤傷。本次因素篩查總體存在一定局限性， 收集樣本量相對較少， 研究結(jié)果存在一定或然性， 需自后續(xù)研究予以補(bǔ)充完善。

綜上所述， 臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險因素多且復(fù)雜， 常見因素包括手術(shù)時間過長、患者膽囊厚度過厚、臨床施術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足等， 實(shí)際開展過程中當(dāng)針對此類危險因素進(jìn)行預(yù)防， 以確保手術(shù)安全性。

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