碎裂QRS波群預測心臟疾病預后的臨床價值分析

王丹

【摘要】 碎裂QRS（fQRS）波群是一種非常容易評估的非侵入性心電圖參數。窄QRS波的碎片被定義為存在1個額外的R波（R'）或深陷的S波， 或在2個最低點連續的引線下存在1個> 1R'的波， 與12導聯心電圖上冠狀動脈區域相對應。廣泛復雜的QRS碎片包含各種RSR模式， 有2個以上的R波（R'）或超過2個凹口的R波， 或超過2個凹口的向下或上沖程的S波。fQRS波的發生已經被證實與心肌瘢痕和心肌纖維化引起的心肌活動改變有關。初步的研究報告已證實在檢測心肌瘢痕方面， fQRS波比Q波有更高的靈敏度， 而且fQRS波的存在對于患有冠狀動脈疾病的患者是一個很好的預測方法。通過對出現fQRS波的缺血性或非缺血性心肌病患者， 表明這些患者的心電圖參數可能影響其預后和突發心源性猝死的風險。此外， 在患有Brugada和長QT間期綜合征、右心室發育不良導致的心律失常以及心臟結節病等疾病的患者中， fQRS波同樣可以作為一種篩查和預測預后的重要工具。本文揭示了在不同的患者中fQRS波的定義， 診斷和預后價值。

【關鍵詞】 心電圖;碎裂QRS波群;心臟疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.091

QRS波群的形態變化從上世紀六十年代就開始研究了， Flowers等[1]闡述了碎裂QRS（fQRS）波群在患有先天性心肌病的患者中比患有心室肥大的患者多。尤其在急救醫學中， fQRS波可作為一種新的工具以識別具有心臟病高風險人群。Friedman等[2]通過分析被誘導為心肌梗死的犬心臟， 揭示了浦肯野纖維和心肌纖維化的持續變化可能會造成緩慢和不均勻心肌的電活動。Gardner等[3]提出梗死犬心臟的fQRS波是由心肌瘢痕愈合引起的緩慢而不均勻的電活動， 而不是由跨膜靜息或動作電位的變化引起的。

從左心室室壁瘤患者的心內膜和心外膜的數據來看， Wiener等[4]分析出碎片化的電活動存在于所有左心室室壁瘤的患者中。然而， 患有室性心動過速的患者在心內膜邊界區域所發生的碎片化電活動比沒有室性心動過速的患者比例明顯高并且有所延長。通過手術切除心外膜及心內膜術中出現碎片化電活動的患區可有效地降低藥物難治性室性心律失常的發生， 此手術能夠有效地提高患者的生存狀態。心內膜電活動的測繪和碎裂的心肌電活動的檢測對于指導室壁瘤和室性心動過速的外科手術治療來說是一個有效的工具。Varriale 等[5]報道RSR'常常伴有寬QRS波（≥110 ms）， 但與左束支傳導阻滯（LBBB）、右束支傳導阻滯（RBBB）具有較少的聯系， 這可能與周圍的心肌瘢痕組織內的去極化相關聯。心肌梗死患者的心電圖中， 在QRS波后半段的異常可能表明去極化基底區的心肌已壞死。

fQRS波的當代定義為：在過濾范圍0.16～100 Hz， 交流濾波器為60 Hz， 走紙速度為25 mm/s、10 mm/mV時， 靜息12導聯心電圖中， 出現一個額外的R波（R'）或S波的最低點具有凹痕或2個連續的導聯中存在R'。廣泛的fQRS波 [傳導阻滯（BBB）和節奏心率]的定義為：各種RSR模式下， 無論有無Q波， 2個連續的導聯中出現2個以上的R波（R'）或R波有2個以上的凹口或在S波中出現2個以上的凹口。碎裂的室性早搏復合（PVC）的定義與fQRS波（BBB和節奏心率）相似， 即：PVC中同樣也包括2個連續的導聯中出現超過40 ms的含有2凹口的R波。

1 fQRS波和心肌瘢痕

基于fQRS波的定義， Das等[6] 在一組經過核壓力測試的479例冠心病患者中比較了Q波和QRS波對于檢測心肌瘢痕的敏感性和特異性。在獨立于檢測心肌瘢痕區域中， 分析結果表明fQRS波比Q波有更高的靈敏度（fQRS波 VS Q波：85.6% VS 36.3%）。此外， 對于檢測心肌瘢痕Q波的特異性不如fQRS波特異性高（85.6% VS 99.2%）。在類似的一組患者中， Das等[7]研究結果表明fQRS波的存在與死亡率（34% VS 26%無fQRS波患者）和心臟病發生率（如心肌梗死、心臟死亡和血管再生， 50% VS 28%患者無fQRS波）有關。在多元Cox回歸分析中， fQRS波可獨立預測心臟疾病（HR=1.62， P=0.0001<0.05）而不能預測死亡率（HR=1.07， P=0.62>0.05）。

2 fQRS波與心臟冠狀動脈疾病

急性冠狀動脈綜合征的患者出現fQRS波的意義已經被研究過。896例有急性冠狀動脈綜合征的患者被分為兩組：441例患者合并心肌梗死， 對照組中455例患者合并不穩定型心絞痛。fQRS波存在于合并心肌梗死的224例患者和17例合并不穩定型心絞痛的患者（51% VS 3.7%， P<0.001）， 新的Q波存在于122例（28%）患者合并心肌梗死， 2例（0.4%）患者合并不穩定型心絞痛[8]。在多變量Cox回歸分析中， 在平均（34±16）個月的回訪中， fQRS波的出現將死亡風險提高了68% （HR =1.68， P=0.003<0.05）。

3 fQRS波與缺血性和非缺血性心肌病

在一組361例患者的研究中評估fQRS波與心律不齊的風險， 這些患者合并缺血性和非缺血性心肌病并接受埋藏式心律轉復除顫器（ICD）移植來預防原發性或繼發性的心源性猝死。寬fQRS波與窄fQRS波與ICD電擊或抗心動過速心律失常的發生是有聯系的， 但是fQRS波與死亡并沒有直接聯系[9]。在一組128例有原發性擴張型心肌病的患者中射血分數（EF）≤40%， Sha等[10]提出fQRS波的出現是全死因死亡率與心律失常的一個強烈的單變量預測指標（HR=7.90， P=0.015<0.05）。但是由于多變量Cox回歸分析下危害比例并沒有報道， 所以此研究并不能表明fQRS波是死亡率和心律失常的一個獨立風險因素。

4 fQRS波與失同步和心臟的再同步化治療

Basaran等[11]考察了fQRS波與合并非缺血性心肌病與窄QRS波患者心臟失同步和心肌纖維化的相關性。Yu等[12]基于所有12導聯超聲心動圖的時間， 心肌收縮峰值（TS）和TS（TS-SD）的標準偏差對25例患者心臟失同步經行評估。其中19例患者有明顯的失同步。其中， 14例患者有延遲段或1個失同步的fQRS波。基于延遲增強影像心臟磁共振（CMR）， 對20例患者進行心肌纖維化評估。CMR對患者的評估中， 17例患者經行LGE且在其中有13例患者出現一致的fQRS波。這個研究表明在合并窄QRS波和非缺血性心肌病的患者中纖維化， 失同步與fQRS波的出現密切相關。

5 布魯加綜合征

Morita等[13]在115例合并I型布魯加綜合征的患者中評估了fQRS波出現的意義， 其中13例患者有心室顫動， 28例出現暈厥， 74例沒有癥狀， 并對fQRS波在V1、V2和V3導聯中進行評估。為了排除正常和含有額外尖峰的QRS波的右束支阻滯的患者， 非正常的fQRS波被定義為在一次導聯≥4個峰或在V1， V2和V3導聯中≥8個峰。43%的患者出現fQRS波， 并且左支出現的頻率更高。在接受ICD的患者中， 前4年隨訪期間， 出現fQRS波的患者由于室顫導致頻繁復發暈厥， 且因室性心動過速暈厥的患者中沒有fQRS波是罕見的。研究的結果表明， QRS波群內出現多個尖峰表示在一個相對大的組織腫塊， 心律失常是由多個區域的傳導減慢所導致的。

6 心律失常性右心室發育不良

Peters等[14]分析360例確診為患有心律失常性右心室發育不良（ARVD）的心電圖和52例對照組患者右胸導聯中fQRS波出現的情況。fQRS波在306例ARVD的患者中出現， 在對照組僅僅有兩位患者出現。因此， 右胸導聯心電圖中的fQRS波也許是一個為患者篩選ARVD的重要線索。

7 獲得性長QT綜合征

在70例獲得性QT延長（QTc≥ 550 ms）患者中評估fQRS波出現的頻率， 其中32例患者有暈厥或尖端扭轉型心動過速（TDP）， 38例沒有此類事件。TDP組中fQRS波出現的頻率明顯高于無癥狀組（81% VS 21%， P<0.01）。而且， TDP組與無癥狀組相比QT間期更長， 并且TpTe期更長， U波更高。這項研究表明， f的QRS波群可能是一個在獲得性QT間期延長患者之間誘發進展性TDP的因素。

8 討論

fQRS波代表存在心室內失真的信號傳導和去極化過程， 這關系到心肌瘢痕、心肌缺血或心肌纖維化。此心電圖指標的含義和預測值在不同的人群中似乎有所不同。其可以預測冠心病患者的心肌瘢痕的存在仍然存在爭議。兩個主要的研究表現出fQRS波不同程度的敏感性。在患有穩定型冠心病和急性心肌梗死患者中， fQRS波似乎能很好的預測心臟事件， 但是并不能很好的預測死亡率。在非缺血性心肌病的患者中， 窄QRS波碎片似乎與纖維化和心律失常有一定的關聯程度， 重要的是可能會影響心臟再同步治療（CRT）的響應。但是根據臨床試驗結果用較大電流指征的患者人數心臟再同步化， fQRS波不影響治療反應。在左室功能不全的患者中， 也沒有明確的證據表明fQRS波可以預測心律失常事件。

對有意義的fQRS波的主觀評估是限制fQRS波臨床效用的主要限制因素。由于fQRS波代表交替不均勻性心室激動在不同的心血管疾病中可能有顯著的臨床診斷和預后價值， 有必要在去極化交替過程中提供更客觀的評價。去極化過程更客觀分析的未來發展方向之一就是高頻QRS部分的分析。HyperQ是一種新的技術可以測量QRS波信號的幅度和形態， 而且在運動加壓試驗中檢測缺血似乎比ST-T改變更加敏感。

參考文獻

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