集束化護理干預對乳腺癌化療PICC患者血液流變學及上肢靜脈血栓發生率的影響

吳言歌，王 麗

化療是目前乳腺癌常用的治療方法，為了避免化療期間反復穿刺給患者帶來痛苦及對血管造成損傷，化療前需對患者建立靜脈通道，經外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherally inserted central catheter，PICC）由于操作簡單、安全、留置時間長等特點，因此近年被廣泛應用在化療患者中［1］。然而，PICC作為侵入性操作會導致血管內皮損傷，從而引起上肢靜脈血栓。研究指出［2］，上肢靜脈血栓的發生與血液黏稠度增加，血液流變學異常有密切的關系。采用有效的方法促進乳腺癌患者上肢血液循環將有助于預防靜脈血栓發生。集束化護理干預理念是指圍手術期基于循證醫學對患者采取各種有效措施，以減輕手術對機體的應激反應及降低患者圍手術期并發癥，以促進患者術后康復，提高患者治療滿意率［3］。目前FTS理念已被應用在胃腸手術、腹腔鏡手術等疾病圍手術期護理中，均獲得較理想的干預效果［4］。為此，該研究將探討集束化護理干預對乳腺癌化療PICC患者血液流變學及上肢深靜脈血栓預防的影響，旨在為乳腺癌化療PICC患者置管期間護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月—2018年6月選取筆者所在醫院收治的改良乳腺癌根治手術患者112例，納入標準：（1）經影像學及病理組織學確診；（2）符合改良乳腺癌根治手術指征；（3）均于簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標準：（1）合并心、肝、腎等臟器功能異常；（2）合并精神障礙、意識障礙或溝通障礙；（3）術前上肢功能障礙者。根據隨機數字表將患者分為觀察組（n=56）及對照組（n=56），觀察組：年齡 42～65 歲，平均（54.2±3.8）歲；病程 6 個月至 4 年，平均（1.8±0.4）年；臨床分期：Ⅰ期 24 例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。對照組：年齡40～65歲，平均（54.8±3.7）歲；病程 6 個月至 4 年，平均（1.9±0.5）年；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。兩組臨床資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組圍手術期行常規性護理，主要護理內容包括心理護理、日常生活指導、肢體活動（旋腕、雙手梳頭、肘關節伸屈）、健康教育宣傳等。觀察組在對照組基礎上實施集束化護理干預護理，具有如下。

1.2.1 成立集束化干預小組 小組由腫瘤科主治醫師1名，血管科主任1名，血管科責任護士3名，小組成員通過查閱相關文獻，并討論及制定相關集束化護理措施。

1.2.2 集束化護理措施 風險評估：PICC置管前由集束化干預小組采用深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）對患者進行評估，量表包括年齡、體質指數、活動能力、特殊風險、創傷風險、手術、內科疾病等條目，每個條目采用1～4級評分，總評分0～28分，評分≤10分為低風險，11～14分為中風險，≥15分為高風險，對于中高風險患者在病歷上做好標注，并做加強監管。飲食指導：向患者發放《PICC置管飲食指南》，指導患者進食清淡、低脂、富含維生素且易于消化的食物，避免進食高鹽、高膽固醇食物。循序減壓彈力襪：上肢壓力套可通過收縮肌肉對血管進行加壓，可促進上肢血液循環，從而有效預防血栓。對于血栓評分為中高危患者PICC置管前指導患者穿戴上肢壓力套。握拳運動：患者置管后由責任護士指導其進行握拳運動，握拳運動前向患者提供握持彈力球進行握拳運動，指導患者手握彈力球，每次握球5 s后再松開5 s，連續握球20次為1組，每天6組，每組間隔1 h，訓練時當患者感覺置管側酸脹時應停止運動，待癥狀緩解后再進行訓練。

1.3 觀察指標（1）凝血指標：記錄兩組術后第1天、術后第5天凝血時間（CT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。D-D水平采用免疫比濁法測定，CT、PT、INR、TT、FIB等指標采用日本Sysmex全自動凝血儀測定。（2）血栓：采用彩色多普勒超聲診斷，靜脈腔內無血流信號，且出現強弱不等實性回聲則診斷為血栓。（3）滿意率：采用自擬的《患者滿意度評定問卷》進行評價，問卷共30個條目，每個條目根據患者滿意度情況，分別記為1分（不滿意）、2分（一般）、3 分（滿意），總評分＞20 分為滿意。

1.4 統計學方法兩組數據采用SPSS 19.0進行分析，兩組血液流變學指標以均數標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗，兩組計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血液流變學指標比較兩組干預前D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 等指標比較差異不顯著（P＞0.05），觀察組干預后血漿 D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 較對照組明顯改善（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者血液流變學指標比較（x±s）

2.2 兩組上肢血栓發生率及患者滿意率比較觀察組上肢靜脈血栓發生率低于對照組 （P＜0.05），而患者治療滿意率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組上肢血栓發生率及患者滿意率比較［例（%）］

3 討論

PICC是乳腺癌化療患者最常用的靜脈通路，但PICC作為侵入性操作，長時間留置會損傷血管壁，引起機械性靜脈炎，并誘發上肢靜脈血栓［5］。乳腺癌患者體內呈高凝狀態，在腫瘤生長過程中患者凝血機制被不斷激活，化療藥物對于血管腐蝕性會加重血管內皮損傷，從而增加患者血栓發生風險［6］。集束化護理干預是基于循證護理基礎上集合一系列有效的干預措施預防相關不良事件發生［7］。其調強化護理過程管理，體現了過程管理及評估的理念，將護理質量管理控制環節分解到護理服務工作中，降低相關并發癥，從而提高患者護理滿意度［8］。

該研究對乳腺癌化療PICC置管患者實施集束化護理干預，結果顯示，觀察組干預后血漿D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 較對照組明顯改善， 且觀察組上肢靜脈血栓發生率低于對照組，而患者治療滿意率高于對照組，表明集束化護理干預能有效改善乳腺癌化療PICC患者血液流變學，改善患者上肢血液循環，降低乳腺癌化療PICC患者靜脈血栓發生率。考慮可能由于：置管前應用Autar評分表從年齡、體質指數、活動能力、特殊風險、創傷風險、手術、內科疾病等方面對患者身體狀況進行評估，從而篩選出血栓高風險患者，并對該部分患者進行預防性處理，從而避免血栓發生［9］。置管期間由集束化護理小組為患者制備《PICC置管飲食指南》，指導患者合理飲食，避免進食高糖高脂肪食物，從而增加血液黏稠度，增加靜脈血栓發生風險［10］。置管前對血栓中高風險患者提前穿戴上肢壓力套，能有效促進患者肢體血液循環，避免血管壓迫，從而有效預防靜脈血栓形成［11］。每天指導患者進行握拳運動能讓患者手臂肌肉得到收縮，可有效擠壓上肢血管，形成負壓效應，進而促進上肢血液循環，防止靜脈血流滯緩，從而有效預防靜脈血栓發生［12］。

綜上所述，集束化護理干預能有效改善乳腺癌化療PICC患者術后血液流變學，促進上肢血液循環，從而有效預防上肢靜脈血栓發生，提高患者治療滿意率。