拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復示指指端缺損40例臨床觀察

晏 飛, 劉士波, 范海靜, 王 培, 劉 飛, 李 哲, 付世杰

(1.承德醫學院附屬醫院, 河北 承德 067000 2.北京同仁堂承德中醫醫院, 河北 承德 067000)

示指占手功能的20%，指端缺損是手外科常見損傷，修復示指指端缺損并恢復良好功能尤為重要。目前，臨床上修復指端缺損的手術方法有很多，如：應用V-Y皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游離足趾皮瓣等方法修復指端缺損,各有其優缺點。2014年8月至2018年5月，我院針對40例示指指端缺損患者，應用拇指橈側逆行筋膜瓣進行修復，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:本組40例40指，男27例，女13例，年齡21～59歲，平均33.8歲。左手15例，右手25例。致傷原因：鈍器砸傷17例，皮帶絞傷10例，銳器割傷9例，交通事故傷4例。指端缺損范圍：1.2×1.6cm～2.0×3.2cm，見表1。

表1 40例示指指端缺損患者的一般資料

1.2手術方法:皮瓣設計：患者仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，消毒鋪單。清創示指指端創面，修整外露指骨，找到示指尺側指神經斷端并做標記。根據皮膚缺損范圍修剪布樣。屈曲示指，使指端缺損創緣自然靠在拇指橈側，以拇指橈側中線為皮瓣軸心線，依照布樣大小設計皮瓣，皮瓣大小應超過布樣邊緣2mm，以拇指指間關節近側1.0cm處為皮瓣旋轉點。皮瓣切?。河谄ぐ杲鼈惹锌?，按照設計皮瓣時畫好的皮瓣輪廓線進行切取，保留拇指橈側指背神經于皮瓣內，于深筋膜深層由近及遠游離皮瓣至旋轉點，保留筋膜及皮蒂寬約1.0cm～1.5cm。松止血帶確定皮瓣血運良好，將皮瓣覆蓋示指指端缺損，將皮瓣內指背神經與指端缺損處示指尺側指神經吻合，縫合皮瓣與周圍組織。典型病例：患者，男，23歲，主因擠壓傷致右手示指末端疼痛、出血3h入院，入院后查體右手示指末節部分甲床缺損，遠端部分骨質外露。清創后面積缺損約1×2cm，根據患者要求行拇指橈側逆行筋膜皮瓣修復示指末節缺損。術后三周斷蒂，皮瓣成活，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定結果為優(圖1～3)。

圖1 皮瓣設計

1.3術后處理:術后預防應用抗生素3日，應用抗凝、擴血管藥物1周，觀察皮瓣血運，傷口定期換藥，2周傷口拆線，3周皮瓣斷蒂。

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

2 結 果

本組40例40指皮瓣全部成活。術后隨訪12～24個月，平均18.8個月，示指指腹外觀飽滿，顏色正常，質地良好，皮瓣兩點分辨覺為3.0～5.0mm，遠指間關節伸屈活動范圍接近正常。按照中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[1]評定：優31例，良9例,優良率100%。

3 討 論

3.1拇指橈側逆行筋膜皮瓣的解剖學特點:拇指有兩條指背動脈：橈側指背動脈和尺側指背動脈。兩條指背動脈均與拇指的指背神經伴行，沿途發出分支形成葉脈網狀供血系統，指背動脈在拇指近節指骨頸部與拇指掌側動脈有一相對較為粗大的交通支[2]。近節指背面近1/3皮膚的血供來源，又由指神經指背分支的營養血管及指固有動脈的背側支相互吻合構成網狀供血系統[3]皮瓣內的指背神經周圍存在著豐富的營養血管，形成血管鏈式供血系統，由以上鏈式供血系統形成的網狀血管結構，加強了皮瓣血供。皮瓣的回流主要依靠指背筋膜蒂及皮下淺靜脈回流。皮瓣內的指背神經與指端缺損創面的尺側指神經吻合，保證了皮瓣的感覺恢復[4]。

3.2指端缺損的治療方法:目前治療指端缺損的手術方法有多種，臨床上經常采用V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游離足趾皮瓣等方法來修復，按照指端缺損的位置以及缺損面積等具體情況來選擇最為適合的手術方法進行修復[5]。田恒[6]等采用改良窄蒂鄰指皮瓣修復示指、小指中遠節創面28指，所有皮瓣均成活。張立亮[7]等采用吻合神經的指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端缺損28例，成活28例，功能感覺恢復良好。張勇[8]等采用拇指橈背側皮神經逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復術治療拇指皮膚軟組織缺損，經治療，這20例患者的皮瓣均完全成活，術后半年的隨訪顯示皮瓣外觀良好，顏色正常，拇指功能完全正常。以上修復指端缺損的手術方法都各有其優點。

3.3本手術方法的優點和缺點:優點：①拇指橈側逆行筋膜瓣有多重供血系統，靜脈回流充分，且解剖位置表淺恒定，容易于切取，成活率高；②修復示指指端缺損，皮瓣蒂部旋轉角度極小，避免術后腫脹造成蒂部受壓而出現皮瓣血運障礙及靜脈危象；③皮瓣內的拇指背神經與示指指端缺損創面的尺側指神經吻合，可恢復皮瓣感覺；④皮瓣供區組織疏松，寬度在1.6cm內可直接縫合，無需取皮植皮。缺點：①皮瓣供區在暴露位置，術后瘢痕較為明顯，影響美觀；②需要術后3周皮瓣斷蒂。

3.4本術式的注意事項:①術前應仔細檢查拇指是否存在陳舊損傷，以免影響皮瓣血供；②切取皮瓣時注意保留皮蒂，加強靜脈回流系統；③皮瓣旋轉點要保持在拇指指間關節近側1.0cm以近，以免破壞拇指近節指骨頸處指動脈交通支；④術中操作仔細輕柔，避免皮瓣與筋膜分離。

綜上所述，拇指橈側逆行筋膜皮瓣解剖恒定，血供豐富，應用該皮瓣修復示指指端缺損，手術方法簡便，并能獲得良好的功能與外形，是一種可供選擇的手術方式。