上海市金山區延伸處方開展現狀*

冒長青，沈衛華△，郭 澄，2

（1. 上海市第六人民醫院金山分院藥劑科，上海 201599； 2. 上海市第六人民醫院藥學部，上海 200233）

上海市自2016 年開始推行醫療機構組合簽約的醫療服務模式[1]，延伸處方作為其配套服務被推出。目前，上海市191 家社區衛生服務中心均已開展延伸處方的相關工作[2-3]，相關目錄藥品已有500 多種，患者在所屬社區就能配到二級、三級醫院的藥品，并可選擇自取或郵寄的方式取藥，人均藥品送達時間僅為1.5 d，方便了社區慢性病患者的就診、開藥，在減少了二級、三級醫院就診負擔的同時，也減少了患者就醫的不便[4]。金山區地處上海市西南角，患者以農民為主[5]，因地理條件的制約，很多患者去市區的二級、三級醫院就診非常不便，而金山本地僅有的幾家醫院不能完全滿足患者不同的藥物需求，且金山區本地的二級、三級醫院醫師工作繁重、就醫路程相對偏遠等，給很多社區慢性病患者的就醫帶來很大不便。家庭醫師的簽約和延伸處方工作的開展能一次性解決上述問題，并能實現定期定人回訪。自2016 年開展延伸處方工作以來，人們的注意力一直關注在“1 ＋1 ＋1”組合簽約對患者、醫師的影響，對延伸處方開具的研究相對較少[6-7]。現將延伸處方工作開展的現狀進行分析，了解存在的問題，為延伸處方在全市乃至全國的推廣與深化提供參考，為完善“1 ＋1 ＋1”組合簽約工作提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過金山衛生信息系統數據庫導出2016 年1 月至2019 年6 月金山區11 家社區衛生服務中心開具的延伸處方中患者每年的就診數據。按處方管理辦法，隨機抽取總處方量的1%[8]，即630 張處方。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法，收集并分析每張延伸處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、就診日期、取藥方法、藥品種類、藥品名稱等信息。根據處方管理辦法對處方的規范性、用藥適宜性、超常規處方等進行專項點評。

1.3 統計學處理

采用Excel 軟件進行數據的基本整理，采用Arcmap10.4.1 軟件繪制分布地圖。

2 結果

2.1 患者信息

調查時間范圍內，金山區開具延伸處方62 922 張，其中男、女患者比例為1 ∶0.92，以50 歲以上患者居多（95.68%），郵寄和非郵寄之比為1 ∶1.34，處方藥以單藥為主（87.98%）。詳見表1。

表1 2016 年至2019 年金山區延伸處方患者基本信息

2.2 延伸處方量歷年變化趨勢

金山區延伸處方量自2016 年起逐年遞增，預計2019 年全年將超過4 萬張，但處方金額呈逐年下降趨勢，并在近兩年趨于平穩，延伸處方郵寄時間逐年遞減，患者年齡逐年上升。詳見表2。

表2 2016 年至2019 年金山區延伸處方量變化趨勢

2.3 各街鎮延伸處方量分布情況

金山區共計11 個街鎮，不同街鎮的延伸處方開具數量有較大差異，開具數量排前三位的為金山衛社區、山陽社區、張堰社區，最低的為廊下社區。考慮到各街鎮人口數量的不同，納入2018 年金山區各街鎮的戶籍人口數，人均處方數排前三位的為張堰社區、山陽社區、金山衛社區，最低的為呂巷社區。詳見表3、圖1 和圖2。

表3 2016 年至2019 年金山區各社區衛生服務中心延伸處方分布

2.4 金山區延伸處方量疾病分布特點

目前，金山區延伸處方患者各類病種均有涉及，但仍以常見慢性病為主，其中冠心病最多，其次是腦梗死。詳見表4。

表4 2016 年至2019 年金山區延伸處方疾病分布（ n ＝62 922）

2.5 延伸處方存在問題分布

金山區延伸處方的不合格率為14.60%（92／630）。其主要存在的問題詳見表5。

表5 2016 年至2019 年金山區延伸處方存在問題分布（n ＝92）

3 討論

3.1 現狀分析

處方量逐年成倍增長：金山區自2016 年開展延伸處方以來，處方量逐年成倍增長，至2019 年6 月底，各社區延伸處方工作的開展情況較前2 年已有很大改觀，但各社區間延伸處方量相差較大，人均處方量最高社區與最低社區相差數十倍，下一步應探索不同街鎮延伸處方工作的開展現狀，了解彼此產生差異的原因，總結經驗，繼續加大對延伸處方的宣傳和推廣，提高延伸處方的應用率。各個社區延伸處方的金額差異不大（平均228.54 元）。

圖1 2016 年至2019 年金山區延伸處方量各社區分布

圖2 2016 年至2019 年金山區延伸處方人均處方量各社區分布

患者基本特征：金山區延伸處方患者男性略多（1.08 ∶1）；近60%的患者去藥店自行領取，郵寄平均到家時間逐年遞減；以老年、單藥治療的患者為主，因大部分患者所患疾病為老年慢性常見病，病情較穩定、用藥較簡單，因此具有使用延伸處方的基礎和條件，這部分患者作為居家患者的主體，是延伸處方受益最多的群體，也是后期延伸處方工作繼續開展的重點。

處方對象以常見慢性病為主：金山區延伸處方的疾病以常見的心腦血管疾病、糖尿病、腦卒中為主。這也與延伸處方的特點密切相關，同時可看到，延伸處方并未局限于常見慢性病，痛風、骨質疏松、腫瘤等新型慢性疾病也逐漸加入使用隊伍，需在不斷探索中加大延伸處方的干預力度和廣度。慢性病需長期治療、不間斷用藥等[9]，加上患者年齡偏大，易遺忘，治療依從性欠佳，通過推動延伸處方工作的開展，能極大方便慢性病患者的就醫、用藥。

處方合格率偏低：金山區延伸處方的合格率偏低，抽樣總的合格率為85.40%，與一般處方的合格率相比差距較大[10]。其主要原因有，1）醫師開具處方后患者去藥店取藥，一旦發現處方錯誤來回修改不易；2）審核延伸處方的是藥店執業藥師，他們無法與處方醫師及時溝通，也缺乏后期監管、反饋渠道；3）延伸處方患者均為長期慢性病患者，為滿足不同患者的需求，延伸處方常藥物開具的數量常超過處方規定的用時；4）很多患者因在不同醫院開具不同系統疾病的藥物，在社區開具延伸處方時醫師未核實處方診斷和用藥情況，導致診斷與用藥不相符。

3.2 改進建議

繼續加強宣傳和推進延伸處方：“1 ＋1 ＋1”組合簽約開展以來，延伸處方雖每年成倍增長，但開展率、患者依從性等方面仍存在很大問題和誤區，金山區常住人口超過52 萬[11]，延伸處方開具率不足0.4%，這與慢病患病率相比明顯偏低。說明金山區延伸處方的工作人員需進一步加強推廣和宣傳，提高家庭醫師在居家患者、常見慢性病患者中的地位，讓這部分患者切實體會到延伸處方的便利，并積極主動、定期去社區就診，在方便自我就醫的同時，切實減少二級、三級醫院的就診壓力。

不斷加強延伸處方質量、處方點評及事前事后反饋工作：延伸處方的特殊性導致其處方質量低于院內普通處方[12]，易給患者的用藥安全帶來隱患。因此，在后期的工作中不僅要加強延伸處方的推廣，還需要加強延伸處方的質量管理，可借助前置審方、信息化流程的建立、醫師藥師溝通系統的建立等措施來加強延伸處方的質量管控，確保延伸處方患者用藥的安全。其次，需加強延伸處方中藥師的審核、監管工作，藥師作為處方質量管理的主體[13-14]，應做好相應的處方點評、匯總工作，不管是社區藥師還是藥房的執業藥師，都有義務和責任去完善延伸處方的相關工作，加強處方質量管控。

不斷強化藥師的用藥宣教：隨著延伸處方工作的不斷開展和推進，延伸處方的數量也不斷增長，但更要注重處方的質量。近一半患者的藥物郵寄到家，另一半則是在藥店的柜臺領取，這使得延伸處方患者的用藥宣教面臨很大問題和挑戰；其次，延伸處方患者多為居家患者，長期居家的情況導致其不能及時、有效地與藥師溝通用藥情況，家庭醫師在診治時也會因為工作繁忙而忽略藥品不良反應的咨詢問題，故延伸處方患者在藥物治療方面存在一定隱患，國家衛健委各種文件中不斷提出，需在家庭醫師團隊中加入藥師的工作，故在后期工作中需不斷加強家庭醫師管理的同時，考慮在其中加入藥師的力量，以專門輔助家庭醫師做好患者的用藥宣教、藥品不良反應監測等工作，保障延伸處方患者的用藥質量和用藥安全。