臨床安全合理用藥決策支持系統干預不合理用藥醫囑效果評價*

張 敏，劉 濤，錢 斌

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650032）

全球合理用藥形勢十分嚴峻，據統計，超過50%的藥品在處方、銷售和使用過程中存在不合理性，且僅有接近50%的患者為正確服藥[1]。不合理用藥現象在發展中國家更明顯，其藥品支出比例可達40%（發達國家低于20%）[2]。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見（國辦發[2015]38 號）》明確指出：應破除以藥補醫，規范藥品使用。原國家衛計委也同時頒布了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見（國衛體改發[2015]89 號）》，要求試點公立醫院藥占比下降至三成。為提高醫院合理用藥比例，改善藥品支出合理性，我院使用由太元通公司（北京）開發的臨床安全合理用藥決策支持系統（以下簡稱“太元通系統”）進行合理用藥干預。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 干預方法

干預前（2015 年）僅行常規的合理用藥干預，通過定期開展會議和抽樣調查的方法改善不合理用藥狀況。2016 年1 月初使用太元通系統中的安全用藥審查模塊，對全院住院患者醫囑進行初篩。其中黑燈為理論上禁止使用醫囑，紅燈為理論上不推薦使用醫囑。對初篩的不合理用藥醫囑再次進行人工篩查，最終審核確定不合理醫囑并進行分析，總結我院不合理醫囑特點，并開展干預前不合理用藥實例展示會議，提高醫師合理用藥意識。此外，還開展統一的合理用藥培訓，以提高醫師專業知識水平，并定期參加醫院間的交流活動，以掌握最新用藥知識。

干預后（2016 年）將太元通系統嵌入醫院信息系統（HIS），在醫師開具處方醫囑時及時提醒，促進合理用藥。并在2017 年1 月初通過太元通系統中的安全用藥審查模塊再次審查全院住院患者醫囑的合理性，并與干預前比較。

1.2 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1 至表4。干預前不合理醫囑中以紅燈占大多數（＞95%），干預后不合理醫囑比例顯著降低（P ＜0.05）。此外，太元通系統對不合理醫囑的查準率較高（＞98%）。不合理醫囑中，抗菌藥物和輔助用藥不合理比 例 極 高，干 預 前 分 別 為28.85% （26 587 份）和21.12%（18 256 份），干預后分別為30.32%（6 812 份）和18.10%（4 066 例）。干預后，不合理輔助用藥金額占消耗品總金額的4.29%，明顯低于干預前的10.56%（χ2＝5.842，P ＜0.05）。

表1 干預前后不合理醫囑情況比較[例（%）]

表2 干預前后抗菌藥醫囑變化情況

表3 干預前后抗菌藥用藥不合理類型分布

表4 干預前后輔助用藥不合理類型及分布

3 討論

世界衛生組織（WHO）調查指出，全球超50%的國家尚未發布促進藥物合理使用的基本政策[1]。近年來，一些學者在建立臨床合理用藥監測系統的研究中進行了一些探索，如利用合理用藥監測系統（PASS）對臨床住院患者用藥醫囑進行監測分析；在HIS 平臺上構建抗菌藥物監控系統等[3]。本研究中主要通過監測治療用藥規范模塊、安全用藥審查模塊、合理用藥監管模塊等評價臨床合理用藥監測系統在不合理用藥干預中的應用。

我國合理用藥現狀不容樂觀，藥物使用普遍存在使用級別過高、劑量過大、用藥隨意等不合理現象，特別是抗菌藥物的臨床使用，常存在不合理、不規范現象[4-5]。本研究中利用太元通系統，對全院住院患者醫囑進行初篩和復查發現，不合理醫囑率為4.51%，其中大多為理論上不合理醫囑，但也存在部分理論上禁止使用醫囑，這與高揚等[6]的報道相似。分析原因后，從行政管理、醫師專業技能、處方態度等方面進行了干預，并定期進行交流討論提高總體學術能力。同時將該系統嵌入HIS，可對患者的基本資料、病情、用藥禁忌、治療方案、歷史用藥等情況進行查詢，并在每次處方時對資料進行計算整合，及時提醒處方醫師存在的問題，系統可根據現有資料對用藥合理性、用藥劑量、途徑、療程及聯合用藥進行分析，出現問題可及時在操作頁面上提醒醫師，減少不合理醫囑的發生率[7]。本研究結果顯示，干預后不合理醫囑比例顯著降低，但仍存在不合理醫囑現象，一方面是由于系統內信息更新滯后，另一方面也受到患者經濟及其自身意愿方面的影響。

本研究中，抗菌藥物和輔助用藥不合理比例極高，這與周慶等[8]的調查結果一致，我國抗菌藥物使用不規范的情況較突出，抗菌藥物使用時間普遍偏長，種類偏多，強度偏大[9]。本研究結果顯示，干預后抗菌藥物使用率顯著下降，初見成效（但尚未達到預期目標值60.00%）。有調查顯示，我國抗菌藥物使用強度為70 ～80[10]，而多種標準推薦值僅為40，干預后我院抗菌藥物使用強度雖大幅下降，但受醫院住院環境、醫療水平及患者方面的影響，抗菌藥物使用強度達到40 難度較大，但通過規范治療及改善醫療環境和提高技能盡量改善。通過對抗菌藥物不合理醫囑的分類發現，抗菌藥物的不合理使用在各個方面均有較大問題。近年來不斷有新抗菌藥物上市，抗菌治療的標準繁多且隨著時間的推移也有較多變化；此外，病原菌的不斷改變也給抗菌藥物的使用帶來困難[11]。因此，我院首先加強醫師對于抗菌藥物使用規范的認知，并對各抗菌藥物的特點進行分類分析，提高使用準確性，并及時開展病原菌檢測，使用藥有依據。此外，通過太元通系統及時警告醫師不合理的處方醫囑，及時調整[12]。本研究結果也顯示，干預后抗菌藥物不合理處方大幅減少，且干預后藥物無適應證或藥物指征或藥品選擇不合適的比例均顯著降低。

輔助藥物的濫用在門診及病房均有較高比例，調查顯示，輔助藥物占藥品銷售總金額的10%以上，且存在較大量的無適應證或藥物指征和用法用量不合適的情況[13]。太元通系統在對2015 年度不合理醫囑的審查中發現了這個現象，并通過召開會議的方式增加醫師對合理用藥的重視，太元通系統可在醫師開具處方時及時提醒并幫助及時糾正不合理用藥。此外，我院還制訂了輔助藥物最高處方占比，并且通過太元通系統幫助醫師對輔助藥物金額進行核算。干預后，輔助藥物無適應證或藥物指征和用法用量不合適的發生率顯著降低，且輔助藥物占消耗品總金額比例也顯著降低，表明干預后不但可使患者獲得更好的診治，還可降低患者的治療費用。

綜上所述，建立臨床安全合理用藥決策支持系統，進一步完善醫院不合理用藥干預措施研究體系，有助于促進臨床合理用藥，為醫院制訂不合理用藥干預措施提供了決策依據，也為提高醫院藥學信息化管理水平和合理利用衛生資源提供了良好的工作平臺及應用手段。