腹腔鏡聯(lián)合小金膠囊及亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床評價*

張彬彬，劉晶晶，李 丹，楊翠宏，馬 濤

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院婦科，遼寧 本溪 117000）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）臨床發(fā)病率較高，主要臨床癥狀包括下腹痛、痛經(jīng)、性交痛和月經(jīng)異常等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。腹腔鏡手術(shù)可獲得一定療效，但因病灶大小不一、累及范圍較廣，且形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，手術(shù)中難以確保完全切除病灶組織[1]。亮丙瑞林為促性腺激素釋放激素（GnRH）的9 肽型物質(zhì)，能抑制垂體作用而降低雌二醇（E2）水平，從而使子宮內(nèi)膜吸收并萎縮，最終達(dá)到藥物性切除的目的。但長期應(yīng)用亮丙瑞林可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[2]。中醫(yī)認(rèn)為，EMs 病機(jī)在于血瘀，活血化瘀是根本治療方法[3]。小金膠囊由人工麝香、木鱉子、楓香脂等10 味中藥材組方，有消腫散結(jié)、活血化瘀功效[4]。本研究中探討了小金膠囊聯(lián)合亮丙瑞林對EMs 患者腹腔鏡術(shù)后性激素及相關(guān)標(biāo)志物的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎虛血瘀證；已實施腹腔鏡手術(shù)且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡不小于20 歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝54）

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；心、腦、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；精神類疾?。桓腥拘约膊』蛎庖咝约膊。谎杭膊?；有妊娠意愿；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015 年10 月至2018年10 月收治的EMs 患者108 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組和對照組，各54 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后均予以抗感染和營養(yǎng)支持治療，并于術(shù)后第7 天予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093809，規(guī)格為每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg），經(jīng)腹部前壁皮下注射，每次3.75 mg，每4 周注射1 次。觀察組患者加服小金膠囊（四川省天基生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980097，規(guī)格為每粒0.3 g），每次5 粒，每日2 次。兩組患者均治療16 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）性激素及EMs 標(biāo)志物水平，分別于治療前后抽取患者晨間空腹靜脈血各4 mL，3 000 r／min離心10 min，分離得血清，均分為2 份。以7600 型全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測，按放射免疫法測定性激素指標(biāo)，包括E2、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）；按酶聯(lián)免疫吸附法測定EMs 標(biāo)記物指標(biāo)，包括基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、糖類抗原125（CA125）、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）；試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。2）中醫(yī)證候積分。分別對腰部酸脹、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)異常、頭暈?zāi)垦?、大便稀? 個項目進(jìn)行評價，嚴(yán)重計3 分，中度計2 分，輕度計1 分，無證候計0 分[7]。

療效判定[8]：治愈，臨床癥狀均消失，影像學(xué)顯示盆腔內(nèi)無包塊，中醫(yī)證候積分改善≥90%；顯效，各項臨床癥狀均緩解或部分消失，影像學(xué)顯示盆腔內(nèi)無包塊，中醫(yī)證候積分改善70% ～＜90%；有效，各項臨床癥狀部分消失，影像學(xué)顯示盆腔內(nèi)無包塊，中醫(yī)證候積分改善40% ～＜70%；無效，各項臨床癥狀未改善或有加重，影像學(xué)顯示盆腔內(nèi)仍有包塊，中醫(yī)證候積分改善＜40%?？傆行В街斡@效＋有效。

安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、潮熱盜汗、乏力、情緒波動、睡眠障礙、陰道干澀、骨痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（% ）表示，行χ2檢驗。計量資料以±s表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝54]

表3 兩組患者性激素指標(biāo)比較（ ± s，n ＝54）

表3 兩組患者性激素指標(biāo)比較（ ± s，n ＝54）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4、表5 同。

組別E2（pg／mL） LH（U／L） FSH（U／L）觀察組對照組t 值 P 值治療前131.28±11.97 133.59±12.06 0.999 0.320治療后47.25±5.39*79.68±9.24*22.278 0.000治療前5.48±0.51 5.50±0.46 0.214 0.831治療后1.32±0.17*2.25±0.33*18.410 0.000治療前6.49±1.32 6.50±1.28 0.040 0.968治療后1.53±0.14*2.27±0.21*21.546 0.000

表4 兩組患者EMs 標(biāo)志物水平比較（ ± s，n ＝54）

表4 兩組患者EMs 標(biāo)志物水平比較（ ± s，n ＝54）

組別MMP-3（μg／L） CA125（U／mL） EMAb（OD450）觀察組對照組t 值 P 值治療前127.59±11.37 126.48±10.68 0.523 0.602治療后67.92±5.83*81.49±6.77*11.161 0.000治療前80.58±9.27 81.03±10.24 0.239 0.811治療后23.21±3.68*40.57±5.42*19.473 0.000治療前0.49±0.08 0.50±0.09 0.610 0.543治療后0.21±0.04*0.34±0.02*21.361 0.000

3 討論

EMs 的異位內(nèi)膜能發(fā)生在患者的任何部位，但絕大多數(shù)發(fā)病于盆腔臟器及腹膜[9]。當(dāng)前，治療EMs 的首選手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)，對患者的損傷較小，且療效較好，術(shù)后恢復(fù)也較快，但若存在嚴(yán)重粘連型病灶或侵襲組織相對較深型病灶，單純予腹腔鏡手術(shù)常無法徹底清除潛在病灶，可能會復(fù)發(fā)[10]。EMs 屬中醫(yī)“不孕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“瘕”范疇[11]，主要為氣滯血瘀、腎虛、氣虛等因素誘發(fā)痰瘀，致使氣血失和及臟腑功能失調(diào)，同時導(dǎo)致精血未能濡養(yǎng)，使得經(jīng)血澀滯，而沖任氣血未能通暢運(yùn)行，或血不循經(jīng)，最終發(fā)展成離經(jīng)瘀血，并可阻滯胞宮和沖任而致病。腎虛血瘀型EMs 的臨床治療宜活血化瘀及補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，故中醫(yī)藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMs 有助于更好地提升療效，并可防止復(fù)發(fā)。

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（ ± s，分，n ＝54）

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（ ± s，分，n ＝54）

腰部酸脹 經(jīng)期腹痛 月經(jīng)異常 頭暈?zāi)垦?大便稀薄組別觀察組對照組t 值P 值治療前2.15±0.34 2.16±0.29 0.164 0.870治療后0.36±0.07*0.95±0.12*31.208 0.000治療前2.74±0.31 2.76±0.29 0.346 0.730治療后1.28±0.19*1.79±0.23*12.562 0.000治療前2.28±0.34 2.30±0.27 0.339 0.736治療后0.45±0.12*1.14±0.10*32.460 0.000治療前2.12±0.24 2.14±0.33 0.360 0.719治療后0.58±0.07*1.10±0.08*35.947 0.000治療前2.48±0.35 2.49±0.40 0.138 0.890治療后0.69±0.13*1.51±0.10*36.740 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n ＝54]

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，兩組治療后的各項中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組（P ＜0.05），這與邢思思[12]的報道相符。亮丙瑞林屬促性腺激素分泌類藥物，能直接抑制垂體促性腺激素的釋放，使患者病灶區(qū)的內(nèi)膜組織萎縮[13]。小金膠囊中的麝香有消腫止痛、開竅醒神功效，木鱉子有解毒消腫、補(bǔ)腎益氣功效，楓香脂有調(diào)氣血、活血止痛及生肌解毒功效，乳香有消炎防腐、通經(jīng)止痛、消腫生肌功效，制草烏有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛功效，沒藥有活血、消腫止痛、散血祛瘀功效，地龍有清熱息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)功效，五靈脂有活血散瘀、補(bǔ)氣止痛功效，當(dāng)歸有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛功效，香墨有止血消腫功效。諸藥聯(lián)用，共奏消腫散結(jié)、活血化瘀之功效。

E2，LH，F(xiàn)SH 均為反映機(jī)體性激素水平的常用監(jiān)測指標(biāo)，性激素過高可能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂及子宮內(nèi)膜增生。治療后，兩組患者激素水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組（P ＜0.05），這是因為亮丙瑞林能競爭性地與GnRH 受體結(jié)合，減少垂體分泌促性腺激素，并可進(jìn)一步下調(diào)機(jī)體的E2，LH，F(xiàn)SH 等激素水平，從而抑制內(nèi)膜生長[14-15]。小金膠囊中的當(dāng)歸能有效抑制卵巢性激素的自我合成及分泌，減少外周血雌激素的含量，加之其他中藥材的溫經(jīng)止痛及消腫散血等作用，最終可有效調(diào)節(jié)性激素水平。

MMP-3 屬鋅依賴型蛋白水解酶，能促使子宮內(nèi)膜有關(guān)組織的重建和機(jī)體內(nèi)毛細(xì)血管形成。CA125 常分布在胚胎體腔的上皮區(qū)域，在EMs 患者外周血內(nèi)呈高水平表達(dá)。EMAb 是將子宮內(nèi)膜作為靶抗原的自身型抗體，能反映EMs 病灶對機(jī)體免疫的影響程度。上述3 種指標(biāo)能有效反映EMs 的病情。治療后，兩組患者的MMP-3，CA125，EMAb 水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組（P ＜0.05）。原因除小金膠囊具有上述中藥功效外，還與其中的木鱉子所含生物堿存在強(qiáng)鎮(zhèn)痛和抗炎活性，地龍水提取物能加速血液循環(huán)并改善局部微循環(huán)有關(guān)[16]。同時，小金膠囊還可消腫散結(jié)、活血化瘀、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，對EMs 患者的臨床癥狀及子宮內(nèi)膜增厚的改善及抑制效果十分明顯，從而有效改善EMs 標(biāo)志物水平，緩解病情。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P ＞0.05），提示加用小金膠囊并未明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，小金膠囊聯(lián)合亮丙瑞林治療EMs，可有效改善腹腔鏡術(shù)后的性激素水平及相關(guān)標(biāo)志物指標(biāo)水平。