經腹腹腔鏡腎癌根治與經腰腹腔鏡根治術臨床對比研究

韓超

肇慶市第一人民醫院泌尿外科，廣東肇慶 526040

腎癌是起病于腎實質泌尿管上皮的一種惡性疾病，其缺乏典型臨床癥狀，約60%的患者無癥狀，多數患者是在健康查體時才被發現，有癥狀者以血尿、腰痛最常見[1]。 腹腔鏡腎癌根治術是臨床治療該疾病的常用術式，其根據入路方式不同分經腹腹腔鏡根治術、經腰腹腔鏡根治術，2 種入路方式各有優缺點， 目前臨床尚缺乏嚴格的選取標準[2-3]。 該研究方便選取2015 年1月—2018 年2 月該院腎癌患者60 例， 通過手術情況、并發癥、預后情況等方面探討上述2 種入路方式治療腎癌的臨床效果，旨在為臨床實踐提供更多指導。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的腎癌患者60 例，按治療方案分經腹組（n=30）、經腰組（n=30）。經腹組男 17 例，女 13例；年齡 24～67 歲，平均年齡（45.61±9.35）歲；體質量指數 18.7～26.8 kg/m2，平均體質量指數（22.76±1.65）kg/m2；其中左側 18 例， 右側 12 例； 腎臟上極 10 例， 下極 9例，中部 11 例。 經腰組男 16 例，女 14 例；年齡 24～69歲，平均年齡（46.02±9.40）歲；體質量指數 18.6～26.7 kg/m2，平均體質量指數（22.65±1.70）kg/m2，其中左側 17 例，右側 13 例；腎臟上極 9 例，下極 9 例，中部 12 例。 兩組基礎資料均衡可比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 該研究經醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：經MRI、實驗室檢查確診；單側病變；AJCC 分期T1～T2 期；患者、家屬知情該研究并簽署同意書。 ②排除標準：伴傳染性疾病者；凝血系統異常者。

1.3 方法

均完善血、尿常規、MRI 等檢查。 ①經腹組予以經腹腹腔鏡腎癌根治術，全麻，健側臥位，平臍腹直肌外緣穿刺建氣腹（13～15 mmHg），置入 trocar（10 mm）、觀察鏡（30°），自肋緣下鎖骨中線、平臍鎖骨中線置trocar（10 mm） 及相關器械， 根據情況自平臍腋前線穿刺置trocar（10 mm），從結腸肝曲或脾曲開始，沿升或降結腸旁溝將側腹膜、部分肝或脾結腸韌帶切開。 分離腎周筋膜，顯露、游離腎臟、腎蒂，分離腎蒂附近血管鞘、結締組織，于腎門上緣尋找腎臟動脈，并游離1.5～2 cm，以大號hem-o-lok、鈦夾夾閉腎動脈，切斷；游離腎靜脈、屬支，以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎周筋膜、腎臟前壁；腎周筋膜上極內側超聲刀輔助分離至腎蒂，外側分離至與髂血管水平，腎周筋膜切開，分離輸尿管，雙重鈦夾夾閉，離斷，標本自延長第1 操作孔取出。 ②經腰組予以經腰腹腔鏡根治術，全麻，健側臥位，腰部建立套管操作孔（10 mm、3 個），先自 Gerota 筋膜、腰大肌筋膜后層間隙分離至中線，再游離至內側；右側操作先尋找腔靜脈， 左側操作先尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標志， 往上分離尋找腎蒂； 分離腎蒂附近結締組織、血管鞘，游離腎動脈2～3 cm，在近心端、遠心端分別夾持2 個、1 個hem-o-lok；剪斷腎動脈，深面游離腎靜脈、屬支，并以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎前壁，分離腎周筋膜， 超聲刀輔助分離腎周筋膜上極內側-腎蒂，輸尿管分離至與髂血管水平，雙重鈦夾夾閉，離斷，延長操作孔，取出腎標本。 均由相同高年資、專科醫師嚴格按相關規程操作。 術后均常規抗感染治療3 d，并予以相同放化療治療。

1.4 觀察指標

①對比兩組手術情況（手術時間、術中失血量、禁食時間、住院時間）。 ②統計兩組胸膜損傷、切口脂肪液化等并發癥發生率。 ③隨訪1 年觀察兩組預后情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

經腹組手術時間較經腰組長， 差異有統計學意義（P＜0.05）；經腹組術中失血量、禁食時間、住院時間與經腰組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中失血量（mL）禁食時間（d）住院時間（d）經腹組（n=30）經腰組（n=30）t 值P 值167.34±27.81 151.29±26.35 2.295 0.025 179.64±38.76 175.64±39.02 0.398 0.692 2.76±1.01 2.90±1.13 0.506 0.615 6.76±1.02 6.68±1.05 0.299 0.766

2.2 并發癥發生率

經腹組胸膜損傷1 例，切口脂肪液化1 例；經腰組切口脂肪液化1 例。 經腹組并發癥發生率6.67%（2/30）與經腰組3.33%（1/30） 對比， 差異無統計學意義 （χ2=0.000，P=1.000）。2.3 預后情況

隨訪1 年，無脫落病例，均有效隨訪。 均無病死病例，經腹組未出現遠端轉移，無復發，經腰組發生肺轉移1 例，為T2 期患者。 以確切概率法計算，經腹組轉移率 0.00%（0/30）與經腰組 3.33%（1/30）對比，差異無統計學意義（χ2=1.243，P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著醫療技術發展及器械的完善，腹腔鏡輔助腎癌根治術已逐漸發展成臨床標準術式。 腹腔鏡腎癌根治術主要有經腹腹腔鏡根治術、 經腰腹腔鏡根治術2 中術式，前者穿刺點可選性范圍大，解剖標志明確，能提供最佳操作空間，尤其適于處理較大病灶，且出現副損傷時易于處理，同時能實施淋巴結清除術，但臨床報道，其存在損傷腹腔臟器、腸管的風險[4-5]。 我國開展經腰入路較多，手術操作熟悉，能迅速、直接處理腎動脈，且可降低損傷腹腔臟器的風險，但受腹膜后脂肪影響不易操作體積較大病灶[6]。學者Liang M 等[7]研究表明，經腹入路能縮短術后初次進食時間，學者葉雄俊等[8]研究顯示，經腰入路在手術操作時間上更具優勢，上述研究均指出，不同入路下術中失血量、并發癥方面對比無差異。

該研究結果顯示，經腹組術中失血量、禁食時間、住院時間、并發癥發生率6.67%與經腰組對比，差異無統計學意義 （P＞0.05）， 而經腹組手術時間較經腰組長（P＜0.05），學者寧忠運等[9]研究發現，經腹腹腔鏡腎癌根治術手術時間 (153.5±47.4)min 較經腰腎癌根治術(135.5±34.2)min 長，而術中失血量(102.7±38.1)mL 與經腰腎癌根治術(125.1±53.5)mL，差異無統計學意義（P＞0.05），說明2 種入路方式治療腎癌均具有可操作性，并發癥發生率低， 而經腹組手術時間較長的原因是能同時對病變淋巴結進行清除， 更符合無瘤技術的操作原則，利于降低術后復發風險。 該研究隨訪1 年發現，經腹組無遠端轉移，無復發，經腰組出現1 例肺轉移，二者轉移率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與該研究樣本容量小、隨訪時間短有關，后期需進一步擴大樣本容量，多中心研究。 此外，在經腹腹腔鏡根治術方面，該研究總結以下幾點：①該術式在操作中能及時清掃淋巴結，可更充分的根治病灶，且能在Gerota 筋膜外分離切除腎單位、附近筋膜、脂肪等，操作更直接，與標準腎癌根治術要求相符[10]；②必要時能增加trocar，若術中發現解剖結構顯露欠清晰、腹腔粘連，難以繼續手術時，能及時中轉開放手術或增加trocar，如右腎切除時，若肝臟遮蓋術區，此時可在劍突下增加trocar（5 mm），引導拉鉤或抓鉗拉開肝臟，顯露術野；③腎蒂處理，目前腹腔鏡術多采取hem-o-lok 鉗夾腎動/靜脈， 可能存在hem-o-lok 脫落致大出血的風險， 且需完全游離腎動/靜脈，對操作要求高，而引入腔鏡用切割縫合器更便于處理腎動/靜脈，降低操作風險[11]；④若術中發現合并腎靜脈瘤栓，可在完全游離腎靜脈后，把瘤栓置于腎臟一側， 以確保手術范圍，Endo-GIA 輔助在瘤栓遠端處理腎靜脈能獲得良好手術效果， 該術式在腎癌根治術中適應癥更廣泛。

綜上所述， 經腹腹腔鏡根治術與經腰腹腔鏡根治術治療腎癌均能獲得良好手術效果， 經腰入路手術時間略短，經腹入路轉移風險更易控制，臨床可根據實際情況選擇手術方案。