肉芽腫性小葉性乳腺炎105例臨床診治分析

翁一尹 郭巨江 廖洪葉

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種以非干酪樣肉芽腫和局限在乳腺小葉間的微小膿腫病變為病理特征的乳腺炎癥性疾病，常見于育齡婦女。因其病因學與發病機制仍不明確，尚不能有效預防，臨床表現常與乳腺癌、乳腺結核、急性乳腺炎等相關疾病難以鑒別，從而導致誤診。近年來該病發病率逐漸升高，臨床治療仍存在諸多困難。如治療不當常導致病灶遷延不愈，反復發作，可繼發皮膚破潰或竇道形成，造成乳房外形不同程度的破壞，嚴重者可導致全乳切除，給患者造成了巨大的精神負擔。本文回顧性分析了2009年1月—2014年8月期間本科收治的105例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者的臨床病理特征、診治方法和治療效果，以期能增加臨床醫生對本病的認識?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2014年8月廈門市婦幼保健院乳腺外科收治的病歷資料完整的GLM患者105例。納入標準：經治療前空心針穿刺病理或術后常規病理確診為GLM。均為女性，年齡22～58歲，平均（33.51±5.44）歲。發病至就診時間1天～5年，中位時間30天。104例（99.05%）患者有生育史，于產后6個月～29年發?。ㄖ形粫r間2年）。30例（28.57%）患者BMI＞24 kg/m2。1例女性無生育史但有長期服用抗精神病藥物史。13例（12.38%）產后未哺乳。5例在發病前有明確的乳房外傷史，2例為二次妊娠期發病，1例伴有經病理確診的下肢結節性紅斑。本組105例患者均以乳腺腫塊就診，多為急性起病，表現為單純腫塊型57例（54.29%），腫塊質地硬，邊界不清，形態不規則，伴壓痛，病灶直徑范圍可從0.5～15.0 cm不等，中位病灶直徑約5 cm，典型病例表現為從乳頭后方向外側延伸的扇形腫物，可累及一個或多個象限。也可為局限性腫物。均為單側發病，伴膿腫形成48例（45.71%）。97例（92.38%）伴有不同程度的疼痛。29例（27.62%）伴有乳頭內陷。

1.2 治療方法

糖皮質激素使用方法：甲潑尼龍片起始劑量20 mg/d，每1～2周依次減量至16、12、8、4 mg/d至停藥。初診病灶直徑＜2 cm或有糖皮質激素使用禁忌證（如活動性消化道潰瘍、控制不良的高血壓、精神病、真菌或病毒感染）或患者拒絕使用糖皮質激素時，直接手術。超聲下以有膿腫形成先行切開引流術。切開引流術在術中超聲引導下進行，病灶范圍超過一個象限時需全身麻醉，先以血管鉗鈍性分離貫通各個較大膿腔，再手診是否有質硬腺體組織，用圓刀放射狀縱行剖開質疑腺體及超聲下可疑低回聲結節/導管擴張觀察有無膿灶。因該病多伴有多發微小膿腫，務必做到徹底切開引流。雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水沖洗創面，紗布填塞止血。術后每1～2日換藥1次，超聲復查，若有可疑病灶需及時在局麻下用血管鉗鈍性探查引流。病灶切除及麥默通微創手術病灶切除范圍包括觸診可捫及的病灶、肉眼可見的壞死肉芽腫樣組織、積乳和擴張導管等炎性病灶及皮膚損害、術中超聲下任何的可疑低回聲結節/導管擴張及周邊0.5 cm內的正常組織。

1.3 觀察指標

觀察不同治療方式的同側復發率及對側再發率。治愈指確診后到臨床癥狀消失或手術治療傷口愈合后，經超聲檢查后未發現病灶；復發是指從最初的臨床癥狀消失或手術切除病灶后患側乳腺再次出現相同的癥狀，且經病理學確診為肉芽腫性乳腺炎。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 20.0 數據包處理數據，計量資料采用（s）表示，計數資料采用（n，%）表示。

2 結果

在105例患者中，有90例（85.71%）患者接受了糖皮質激素治療。其中5例患者經藥物治療后治愈，4例患者在病灶縮小后行麥默通微創旋切術后治愈。4例患者在接受糖皮質激素治療+切開引流術后治愈。2例患者因病灶范圍廣泛，侵及幾乎整個乳房，接受了皮下腺體切除術，并且其中1位患者接受了II期背闊肌肌瓣乳房再造術。1例患者在切開引流術后行麥默通微創旋切術，其余患者接受了切開引流+病灶切除（伴明顯膿腫形成者）或病灶切除（不伴明顯膿腫形成或微膿腫無法引流者）。另外未接受糖皮質激素治療的患者中，4例患者接受了麥默通微創切除手術，其余患者接受了切開引流+病灶切除（伴明顯膿腫形成者）或病灶切除（不伴明顯膿腫形成或微膿腫無法引流者）。

圖1 105例GLM患者治療經過

中位隨訪時間71個月，7例（7/105，6.67%）患者出現復發，中位復發至手術時間間隔2個月（1～5個月），其中1例患者在二次手術治愈的一年后再次出現同側復發。10例（10/105，9.52%）患者出現對側乳腺肉芽腫性小葉炎病灶，中位發病至手術時間間隔10個月（1～26個月）。見圖1。

3 討論

3.1 發病原因

目前引起該病的確切因素尚不清楚，多數學者認為其屬于自身免疫性疾病[1]，發病機制可能為積存變質的乳汁所致的免疫反應或超敏反應，因此臨床上主要應用糖皮質激素治療，有效率約77%。也有文獻提出GLM存在細菌感染的證據，其中kroppenstedtii棒狀桿菌與該病的關系似乎較為密切[2]。

3.2 診斷

肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床及影像學表現易與乳腺癌及乳房結核混淆，術前誤診率可達50%以上。GLM缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現、組織病理學和輔助檢查進行綜合分析，在排除乳腺結核和特異性肉芽腫性病變的基礎上作出診斷[3-4]。有文獻報道，大部分的患者在產后5年內發病[4]。本組病例與之相符。彩超下向組織間隙伸展呈管道狀、條索狀分布的低回聲病變區以及多個散在分布的薄壁囊狀、大小不等、部分形態不規則的無回聲區為該病的特異性表現[5-6]。超聲造影表現為均勻性高增強伴或不伴無增強，邊界較清晰，且高增區局限Cooper韌帶內的腺體層中，同時在皮下脂肪層可觀察到沿Cooper韌帶走行的血管。彈性成像示病灶質地較軟，可為與乳腺癌鑒別提供一定診斷價值[7]。本病的鉬靶表現缺乏特異性[8]。對于病變范圍廣泛、藥物治療效果欠佳的病灶，超聲、鉬靶聯合MRI檢查有助于鑒別診斷及明確病灶范圍和對側乳腺受累情況[9]。

3.3 治療

肉芽腫性小葉性乳腺炎的最佳治療方案尚存爭議。多數專家認為應先用激素縮小病灶，然后再手術，不但可切除病灶、減少復發，而且可保持乳房的美觀。抗生素雖然可緩解部分患者疼痛，但不能徹底治愈病變。小部分患者（本組病例僅4.76%）可使用單純皮質類固醇治愈，但不良反應明顯，減量或停藥后病情容易反復，最終使病情加重難以控制。因此對于就診時或保守治療后病變范圍局限的GLM應盡早行乳腺病灶切除術。既往文獻資料顯示，手術后仍有大約25%的局部復發率，尤其是尚處于炎癥急性期的病灶，導致兩次甚至多次的手術方可徹底治愈[1,3]。本組所有接受手術的病例中，同側復發率為6.67%。筆者認為降低術后復發率的關鍵在于術中徹底清除所有病灶。

已有超聲引導下真空輔助微創旋切技術用于乳腺炎癥性疾病的報道[10]，本組病例中有9例患者選用了微創旋切手術，均未見復發，最大程度的保證了患乳的美觀。伴有明顯膿腫形成的患者，可以在穿刺抽膿的基礎上，聯用廣譜抗生素+甲硝唑聯合類固醇激素治療[11]。亦可見單純切開引流治愈該病的報道[12-13]。

綜上所述，肉芽腫性小葉性乳腺炎的病因學與發病機制仍不明確，尚不能有效預防。具有各種原因引起的具有乳汁淤積基礎的非哺乳期女性，在產后5年內出現乳房急性疼痛性腫物或膿腫，應及時考慮到GLM的可能性。皮質類固醇激素聯合手術目前仍是治愈GLM的主要手段。如何提高治療效果、降低治療后的乳房美學缺憾是臨床醫生面臨的主要困難。對于選擇性病例，可以考慮使用超聲引導下真空輔助微創旋切技術或乳房重建技術保留乳房外形的美觀。