中醫藥診治新型冠狀病毒肺炎研究進展

李曉宇 謝立科 郝曉鳳

摘要 新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染所致，以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，傳染性強，病因為感受疫癘之氣，屬于中醫“疫病”的范疇，病位在肺脾，發病多與“寒、濕、熱、毒、瘀”等多因素有關，不同專家對疾病認識不盡相同。本文從中醫藥角度出發，就該病的病因病機認識和當前一線臨床治療做一簡單綜述，以便為中醫藥臨床略盡微薄之力。

關鍵詞 中醫藥;新型冠狀病毒肺炎;病因病機;治療

Abstract The Coronavirus Disease 2019 is caused by COVID-19 infection，with fever，fatigue，and dry cough as the main clinical manifestations.It is highly contagious.Its etiology is infection of epidemic toxin and it falls into the category of pestilence in TCM.The location of disease is in the lung and spleen and the incidence is mostly related to “cold，damp，heat，toxin，stasis” and other factors，different experts have different views on the disease.From the perspective of TCM，the paper simply reviewed the recognition of etiology，pathomechanism and first-line treatment method，so as to make trivial contribution to the clinical practice of TCM.

Keywords Traditional Chinese Medicine; Coronavirus Disease 2019; Etiology and pathomechanism; Treatment

中圖分類號：R511文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.004

湖北省武漢市自2019年12月開始，出現了新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情，衛生管理部門連續發布了六版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》（簡稱“國家《方案》”），第六版“國家《方案》”[1]指出傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，傳播途徑主要是呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。其潛伏期多見3～7 d，一般不超過14 d。臨床癥狀以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。部分患者發生嚴重急性呼吸道感染（SARI）、呼吸衰竭等并發癥，還有部分患者死亡，是當前我國甚至全球衛生系統面臨的一大挑戰[2]。

根據第六版“國家《方案》”[1]，其診斷標準為：疑似病例應具備以下2～3條臨床表現：1）發熱和/或呼吸道癥狀;2）具有上述COVID-19影像學特征;3）發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少。同時和/或有相關的流行病學史。確診病例應在疑似病例基礎上，為具備以下病原學證據之一者：1）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。中醫認為此病屬于“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，可根據具體情況，結合全身癥狀及舌脈，四診合參，辨證論治。西醫尚未明確其發病機制，在有效隔離的基礎上給予常規對癥治療和支持治療。中醫藥在辨證論治思想的指導下，臨床一線工作取得了肯定的療效，在治療方面發揮了獨特優勢。

1 古代文獻對“疫病”病名的記載

人類發展史亦是一部與傳染病的斗爭史，古代醫家對“疫病”不乏認識。“五疫”的概念首見于《黃帝內經》，《素問？刺法論篇》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，《素問？遺篇》中三年化疫部分將運氣失常導致的疫病分別以“木疫、火疫、土疫、金疫、水疫”命名，即“五疫”。漢代張仲景在《傷寒論》序中述其宗族死亡者眾多，傷寒十居其七，說明所患應為寒性疫病，而非普通外感傷寒。晉代王叔和《傷寒例》中：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也……皆為時行寒疫也”，首次提出“寒疫”概念。隋代巢元方《諸病源候論》有言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”。宋代陳言《三因極一病證方論》中：“治風疫……相傳染為異耳”，是對風疫較完整的記載。明代吳有性《溫疫論》中指出：“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“疫者，感天地之癘氣”，“異氣”“癘氣”均為“疫毒”的概念。清代吳鞠通《溫病條辨》中：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是”，說明疫病的傳染性特點。清代雷豐《時病論》謂：“溫者，溫熱也;瘟者，瘟疫也;其音同而其病實屬不同”，“溫熱本四時之常氣，瘟疫乃天地之厲氣”，指出疫病與時病的不同。[3]第六版“國家《方案》”中醫部分中根據COVID-19臨床表現和致病特點，將其定義為“疫病”范疇。

2 “疫病”的病因病機

2.1 古代認識 疫病的發生多由感染疫毒所致，但其發生受多種因素的影響，發病機制也要結合具體情況。《黃帝內經》言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，“正氣存內，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。由此得出，外感疾病的發病因素中，體質是一個決定性因素，正氣不足，氣血陰陽失衡，則人亦感受時疫而發病者。《素問？六元正紀大論》云：“凡此厥陰司天之政……終之氣……陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰……其病溫厲”。五運六氣從天人一體觀對疾病的發生、發展及認識都有重要參考價值。葉天士《外感溫熱篇》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛……”認為溫熱病的初期，外感之邪侵襲衛表，首先犯肺，下及胃腸，濕邪蘊結中焦，臨床可有發熱、咳嗽、乏力、納差、腹脹等肺脾失調的表現。吳鞠通《溫病條辨》中謂：“冬溫者，冬應寒而反溫……民病溫也”。新冠肺炎發于己亥年終之氣太陽寒水，氣候應寒反暖，厥陰風木司天，出現“風熱偏盛”的情況，對此次疫病發生有很大影響。明代張三錫《醫學六要》云：“濕令流行，民多寒疫”，清劉奎《說疫全書》中：“寒疫……為寒氣所束，眾人同病……故亦得以疫名也”，清代熊立品《治疫全書》中：“既感疫氣，又傷風寒，或暴感風寒兼染疫氣者，寒疫二邪一時混合”，均對寒疫的發病原因有所分析。

2.2 中醫對COVID-19的認識

2.2.1 《方案》中的認識 國家中醫藥高級別專家組在國家衛生健康委第三版方案中提出本病的基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”[4]。第六版“國家《方案》”將新冠病毒感染的原因定義為“感受疫癘之氣”[1]。《湖北省診療方案（試行第一版）》亦認為此病屬于中醫疫病的范疇，其核心病機為濕毒瘀閉，病位在肺脾可傷絡入血[5]。《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第一版）》認為本病屬于中醫“風瘟”范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”[6]。《甘肅省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥防治方案（試行）》認為本病屬于中醫“疫病”范疇，多因感受溫熱毒邪所致，病位在肺。[7]《關于印發廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第一版）》（下文簡稱“廣東方案”）認為嶺南氣候多潮濕，疫癘之氣容易兼夾濕熱，病因在于濕熱疫毒，病理特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”[8]。

2.2.2 當代醫家的認識 王永炎等[9]認為此次COVID-19發病的基本病機是疫毒夾雜寒濕，并與伏燥搏結，壅塞于肺，導致氣機阻滯，升降失常，損傷正氣。仝小林[10]在一線觀察到此次疫情與瘟疫、濕瘟有別，應屬“寒濕（瘟）疫”的范疇，此病當屬陰病，以傷陽為主線。劉清泉、齊文升等[11]審證求因，認為COVID-19是感受“濕毒之邪”致病，“濕毒”是COVID-19的病理核心。濕邪閉肺困脾，氣機升降失司，濕毒化熱，瘀熱內閉。病位在肺，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。姜良鐸教授[12]會診多例COVID-19患者，四診合參，提出“氣不攝津”是其關鍵病機，“虛則太陰”，肺、脾同屬太陰，肺中陰液化為痰濕，痰濕、痰熱痹阻氣機，呈現痰濕內阻、氣陰外脫之危局。王玉光等[13]深入一線進行觀察，認為本病的病因以“濕邪”為主體，病位主要在上焦，核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”。發病存在階段性規律，全程貫穿濕毒淫肺、壅肺、閉肺的病理表現。苗青等[14]認為COVID-19病位在肺，以肺為核心，旁涉中焦。由“疫”邪發病，基本病機可以概括為濕、毒、瘀、虛。早期輕癥治應以祛濕宣肺為主;逐漸化熱者考慮治氣分濕熱;重癥患者應以清熱瀉肺、涼血化瘀、氣營兩治為法;病情危重者，祛邪同時需注意扶正。范伏元等[15]對50余例湖南地區臨床患者進行觀察，認為COVID-19具有“濕、毒、燥”的特征，定性為“濕毒夾燥”的疫毒，以肺燥脾濕為外在表現，其中“濕毒”是病理基礎，“夾雜燥邪”是病理特點。王擁軍等[16]認為老年人多因腎精虧虛而正氣不足是此次COVID-19發病的內因，而“邪伏少陰”是發病的外因。

楊威等基于五運六氣理論對此疫病進行分析，認為COVID-19發病于己亥年終之氣，少陽相火內蘊，復感寒氣阻遏，脾胃功能虛弱，適逢武漢本季氣溫異常偏高、下雨不下雪，濕度較大而誘發本病，歸為寒熱錯雜、脾虛濕困之時令疫病。杜武勛等亦從五運六氣理論出發，己亥年為厥陰風木司天，少陽相火在泉，而少陽相火在泉四年（乙亥、丁亥、己亥、癸亥）中的終之氣為六十甲子中最溫暖者，故氣候偏于風熱。因厥陰風木司天恰逢中運土運不及，木克土乃天刑之年，故己亥年木強土弱最為明顯。從“三年化疫”理論推算COVID-19發病之際為己亥年與庚子年交司的冬末春初之際，郁閉的木氣得以宣發而發為木疫，病因是風熱偏盛，肝風脾濕，木火刑金而發病。

3 中醫藥治療

3.1 《方案》中的中醫治療 第六版“國家《方案》”[1]根據臨床病例觀察，對于處在醫學觀察期的患者推薦中成藥干預，如乏力伴胃腸不適，推薦予藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）;如乏力伴發熱，推薦予金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）。對于臨床治療期的患者，可根據情況以清肺排毒湯為主方加減，并根據臨床表現分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期（具體藥物、劑量、及服用方法詳見方案），并增加了適用于重型、危重型的中成藥（包括中藥注射劑）及具體用法。《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫診療方案（試行）》（下文簡稱“上海方案”）[17]在第五版“國家《方案》”[18]的基礎上有所調整，以期更適宜于上海地區的臨床實踐。治療分期中單列出恢復期，強調預后的重要性，并在恢復期增加了氣陰兩虛的證型，以沙參麥冬湯為主方，可加減竹葉石膏湯、瀉白散、升降散等方藥;另外為突出上海地區“熱”與“毒”的病理因素，將初期（寒濕郁肺）表述為“濕毒郁肺型”，并在原處方基礎上加“黃連3 g、蘇葉6 g”，取蘇葉黃連湯之意;將中期（疫毒閉肺）表述為“熱毒閉肺型”，處方增加了姜黃9 g、白僵蠶9 g，取升降散之意，同時推薦中成藥增加痰熱清注射液。廣東方案[8]對早期濕邪郁肺，樞機不利者，以藿樸夏苓湯合小柴胡湯加減;對邪熱壅肺，肺失宣降者，以麻杏石甘湯合達原飲加減。中期邪熱閉肺、腑氣不通者，以宣白承氣湯、黃連解毒湯合解毒活血湯加減;濕熱蘊毒，肺氣閉塞者以麻杏石甘湯、甘露消毒丹合升降散加減。極期內閉外脫者，以參附湯加味;恢復期氣陰兩傷，余邪未盡者以二陳湯合王氏清暑益氣湯加減;肺脾兩虛以參苓白術散加減。

3.2 當代醫家分期論治 當代醫家根據COVID-19的發病特點，大都將此病分四期論治。王永炎等[9]認為治療疫病要義是“疏利氣機、通解表里”，但整個過程都應顧護正氣。初期若濕寒犯表，選用藿香正氣散加減，若濕寒束表、郁燥傷肺，可選用麻杏石甘湯合達原飲加太乙紫金片;中期若毒熱閉肺，用宣白承氣湯合解毒活血湯合升降散加減，若陽虛寒凝，選用桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯加葶藶子、桑白皮;危重期若熱閉心包，用清營湯加減;若元陽欲脫，用回陽救急湯（《傷寒六書》）加減;恢復期若氣陰兩傷，推薦用竹葉石膏湯加白茅根、蘆根，若肺脾氣虛，推薦用香砂六君子湯加減。劉清泉、齊文升等[11]認為本病屬于“濕毒化熱”為主，臨床治療應側重于祛濕，擬定了四期辨證論治方案。早期濕毒郁肺、樞機不利，推薦處方：達原飲，神術散，升陽益胃湯;進展期濕毒化熱、肺壅腑實、毒損肺絡，推薦處方：宣白承氣湯，解毒活血湯，升降散;極期（危重期）內閉外脫，推薦處方：參附四逆湯，溫病“三寶”，蘇合香丸;恢復期邪去正虛，推薦處方：五葉蘆根湯。姜良鐸教授[12]在“扶正達邪”思想指導下，認為“大氣一轉其氣乃散”，早期應予大量補氣之品，如黃芪、人參，應重視顧護氣陰，同時采用宣上、暢中、滲下之法祛除濕邪。選用麻杏苡甘湯為宣肺祛濕主方;中焦濕熱應辨證論治，藥物可選苦溫燥濕之品;下焦濕熱慎用下法，以免苦寒傷陽或大氣下陷;全程注意顧護心肺陽氣，同時慎用辛溫重劑，以免濕邪化熱，甚至動風。王玉光等[11]對于初期輕型邪犯肺衛者或普通型濕毒郁于上焦膜原者，常選藥物如：藿香、佩蘭、厚樸、半夏、杏仁、枇杷葉、滑石、茯苓、豬苓等;對于進展期濕毒化熱、淫肺入營者，推薦雷氏芳香化濁法、解毒活血湯合升降散加減，對于氣營兩燔、毒損肺絡者，可在前者基礎上合玉女煎加減;對于急期內閉外脫者，可選用參附四逆湯合三寶或蘇合香丸;對于恢復期肺脾氣虛者，可仿薛氏五葉蘆根湯加減。杜武勛等從“木疫”的病機出發，建議將治療分為四期：初期屬邪客肺衛、木盛土虛證，宜用辛涼之劑桑菊飲、銀翹散、加減葳蕤湯;中期屬氣分實熱、痰熱壅肺證，宜用麻杏石甘湯、清金化痰湯、小陷胸湯加枳實湯、宣白承氣湯等;危重期屬內閉外脫，熱入營血證，宜用方藥參考中期，可配合生脈散、參附湯、四逆湯、參附龍牡湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹等;緩解期屬氣陰兩虛證，宜用沙參麥門冬湯、竹葉石膏湯、一貫煎等。范伏元等[15]根據湖南地區病情表現推薦方藥為：初期（濕毒郁肺、燥傷肺陰）可選羌活勝濕湯、達原飲、神術散，輔以潤燥之品;中期（疫毒陷肺）可選宣白承氣湯、麻杏石甘湯、定喘湯合升降散;極期（疫毒壅肺，內閉外脫）可選四逆湯加人參湯、生脈散、安宮牛黃丸、蘇合香丸;恢復期（邪未盡，正未復）可選清暑益氣湯、生脈散、竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯、益胃湯、左歸飲加減。

3.3 其他療法 中醫藥治療除常規中藥、中成藥治療外，仍有很多特色療法，對疾病的防治亦發揮了重要作用。仝小林[19]推薦艾灸治療COVID-19，選取神闕、關元、氣海、足三里等穴位，可起到溫陽散寒除濕、調理脾胃的作用，亦可提高機體的免疫功能。周仲瑛[20]推薦制作可以佩戴的香囊（藿香10 g、蒼術10 g、白芷10 g、草果10 g、石菖蒲10 g、艾葉10 g、冰片5 g），起到“芳香辟穢、化濁解毒”的預防作用，此外還推薦清涼油、鼻煙壺等療法;此外，高峰等認為中藥香囊辟瘟囊在古代常用于預防瘟疫，適用于尚未感受邪氣的易感人群，避免體內濕、寒、熱與外邪相引，乘虛發病。國醫大師鄧鐵濤弟子鄒旭[21]認為，中醫養生操八段錦對COVID-19患者的正氣恢復有協同作用。八段錦通過協調動作調動全身集體，達到強健身體、暢通氣血的效果，可增強人體免疫力。郭義等[22]認為針刺尤其是電針對炎性反應性疾病有較好的治療效果，且有大量的循證醫學依據，可適用于各種程度的COVID-19患者。

3.4 臨床治療效果 張伯禮，劉清泉等[23]回顧性分析52例COVID-19患者的臨床資料，其中中西醫結合觀察組（在西醫組用藥基礎上給予中藥湯劑、中成藥及中藥針劑治療）34例，西醫組（給予西藥抗病毒、抗感染、輔助支持藥物）18例，經入院治療觀察得出，中西醫結合觀察組患者臨床癥狀消失時間、體溫復常時間、平均住院天數及中醫證候量表評分均較西醫組明顯減少。李毅等[24]選取54例COVID-19確診患者，應用連花清瘟顆粒聯合常規治療（根據病情監測給予營養支持治療、抗病毒治療及抗菌藥物治療等），治療7 d后觀察得出有效率為81.6%，明顯改善COVID-19普通型患者發熱、咳嗽、乏力等癥狀，減少發熱、乏力、咳嗽的持續天數且臨床應用安全性良好。涂勝豪等[25]臨床中西醫結合治療COVID-19確診患者1例，入院后予吸氧，靜脈滴注左氧氟沙星、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、鹽酸氨溴索、多索茶堿，口服磷酸奧司他韋膠囊等常規治療，中藥口服金葉敗毒顆粒（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院院內制劑，由由金銀花、大青葉、魚腥草、蒲公英組成）。治療6 d后未有明顯好轉，西醫繼續當前治療方案，加大氧流量，建議加用丙種球蛋白;中醫方案調整為蒿芩清膽湯加玉屏風散加減。治療6 d后癥狀好轉，帶藥出院。謝立科等[26]觀察治療1例COVID-19伴有眼部結膜炎癥狀的患者，入院后常規予左氧氟沙星滴眼液和魚腥草滴眼液，中醫方案以疏散表邪，清發里熱，透散毒邪為法，根據患者癥狀，采用外感疫癘型協定方“驅風散熱飲子”加減，治療3 d后，眼部癥狀明顯好轉。

4 討論

COVID-19自發現以來，傳染性極強，人群普遍易感。國家衛生健康委員會將COVID-19納入“乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施”。WHO將此次疫情列為“國際關注的突發公共衛生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）”。對于COVID-19的治療，中西醫都在積極尋求有效的治療方案，目前尚未發現特效藥，疫苗也在研制過程中，西醫主要采取對癥治療和支持治療。

第五版“國家《方案》”將COVID-19納入“疫病”的范疇，由感受疫癘之氣所致。吳又可《溫疫論》有言“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復……知邪之所在，早拔去病根為要耳”。當前中醫專家根據患者癥狀，四診合參，大多認為該病病位在肺或肺脾，病因和“濕邪”有關，病機特點有“濕、熱、燥、毒、瘀、閉、虛”等。治療多以“祛濕”為核心大法，根據辨證論治，適當配合其他治法，同時注意顧護正氣。根據COVID-19疾病發生發展特點，臨床醫家普遍選擇分四期論治，分階段治療。此外還有艾灸、代茶飲、香囊、八段錦等一些特色療法。

在COVID-19的治療中，中醫藥治療遵循“謹守病機、隨證治之”，亦充分發揮“治未病”的指導思想，未病先防，已病防變[27]。尤其對輕癥患者，可“截斷扭轉”病勢，改善全身癥狀，促使疾病向愈。從臨床觀察中可以看到，中西醫結合治療取得了較理想的療效，中醫藥的參與有助于改善癥狀，提高機體免疫、降低病死率、預后較好，故應該更早介入，全程參與，發揮更大作用。但COVID-19的中醫藥臨床研究目前尚缺乏隨機對照試驗或大樣本真實世界研究，相信隨著中醫藥臨床療效具體機制的不斷完善，可以更好的提高文獻質量，以便反饋于臨床。

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（2020-02-21收稿 責任編輯：王楊）