兒童COVID-19的流行病學與臨床診療特點

王菊艷，王杰民，穆志龍，韓 偉，張 晟，高 穎，馬 蕾，馬 吉，焦富勇,2,3

(1.陜西省人民醫院兒童病院，陜西 西安 710000；2.陜西省兒內科臨床醫學研究中心，陜西 西安 710068；3.陜西省兒童健康促進會，陜西 西安 710068)

2019年12月8日，湖北省武漢市發現首例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎患者，很快被證實為一種新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]，一場由COVID-19引起的新型肺炎疫情以迅猛之勢，肆虐我國，嚴重威脅著我國人民的生命安全和身心健康。2020年2月11日，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)正式將其命名為COVID-19。目前COVID-19已經擴散至全國各地及境外許多國家。我國已將該病納入按甲類傳染病采取預防和控制措施的乙類傳染病。

COVID-19患者是主要傳染源，但無癥狀感染者的傳播作用也不能輕視。密切接觸COVID-19患者及無癥狀感染者是導致兒童COVID-19的主要途徑[1]。兒童屬于特殊群體，機體嬌嫩，稚陰稚陽，免疫及神經內分泌等系統尚未發育成熟，而且從圍生期到青春期其神經、免疫、內分泌系統及心理等均有不同，因此兒童COVID-19與成人病例有截然不同的癥狀表現；在診斷治療方面也與成人不同。目前確診病例中兒童感染者無死亡病例。兒童是傳染性疾病的易感人群，也是國家公共衛生疾病防疫部門的重點保護對象，因此在COVID-19流行期間，兒童作為殊群體需要被重視，總結兒童COVID-19的流行病學與臨床診療特點并給予專業的指導與幫助尤為重要。

1 COVID-19的流行病學特征

1.1傳染源

傳染源主要是COVID-19患者，從潛伏末期到恢復期連續2次呼吸道病毒核酸轉陰之前都有傳染性，且傳染性強。無癥狀感染者及其他排出病毒者(如潛伏期和恢復期患者)也是重要的傳染源。

1.2傳播途徑

呼吸道飛沫是COVID-19的主要傳播途徑，還有接觸傳播及糞口傳播可能等方式，攜帶病毒的氣溶膠顆粒可能是經空氣傳播的另一種方式。

1.3易感人群和流行特征

人群普遍易感。從已報告的感染人群看，年齡范圍為出生36小時～96歲，無明顯性別差異，有基礎疾病或60歲以上老年人為危重癥和死亡的高危人群。COVID-19傳染性強，聚集性發病特征明顯，短期內形成“二代”感染者，確診病例及疑似病例快速增多。截至2020年2月7日24時，據不完全統計，全國報告兒童確診病例285例[2]。

2臨床表現及類型

2.1臨床表現

COVID-19的潛伏期為1～14d，多為3～7d。患兒以發熱和咳嗽較為常見，少數伴有咽痛、頭痛、頭暈、乏力、肌痛、鼻塞、流涕、打噴嚏等上呼吸道感染癥狀；也可出現惡心、嘔吐、腹部不適和腹瀉等消化系統癥狀。

2.2臨床類型

根據現有兒童感染病例的臨床特點，建議分為無癥狀感染、輕型、普通型、重型、危重型五類[3]，見表1。

表1 兒童感染病例的臨床類型Table 1 Clinical type of infection in children

3輔助檢查

3.1實驗室檢查

兒童病例早期白細胞計數和淋巴細胞大多正常。C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)正常或有一過性輕度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)正常。若CRP、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)和血清鐵蛋白明顯增高，預示病情加重或惡化。重癥患兒可見肝功轉氨酶、心肌酶及肌紅蛋白水平升高，白蛋白降低，或有凝血功能紊亂和D-二聚體升高。

STEAM教育起源于STEM教育，是指與科學(Science)、技術(Technology)、工程(Engineering)、人文藝術(Arts)、數學(Mathematics)學科相關的教育[9]。STEAM教育打破學科疆域，將相關學科交叉融合，相互協調配合，最終形成一個多學科融合的完整知識體系，并以問題解決的形式，將其運用到與實際相關的情境中，旨在培養學生問題解決能力、創新應用能力，促進高階思維能力發展，這為高中生發展核心素養提供了前提與保障[10]。

3.2胸部影像學

胸部影像學表現見表2。

表2 COVID-19胸部影像學表現Table 2 Chest imaging findings of COVID-19

4病原學檢查

病毒核酸檢測是目前COVID-19病原學診斷的主要方法，陽性是確診依據。呼吸道樣本檢測陽性率最高，應首選收集呼吸道樣本，包括上呼吸道樣本(鼻咽拭子和咽拭子)和下呼吸道樣本(痰液、氣管吸出物及支氣管肺泡灌洗液)，還應評估其他樣本如血液(陽性率低于呼吸道分泌物)及尿液等對兒童感染的診斷價值[5]。

5診斷

5.1疑似病例

有流行病學史中的任何1條，有臨床表現中的任意2條者可診斷[6]。流行病學史：①發病前14天內在武漢地區或其它有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；②發病前14天內曾接觸過來自武漢地區或其它有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；③發病前14天內與已確診或疑似COVID-19病例有密切接觸史；④有聚集發病：除此患兒外，周圍還有其他發熱或有呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎病例；⑤孕母有疑似或確診COVID-19感染的新生兒。

臨床表現：①發熱、乏力、干咳，部分患兒可無發熱或低熱；②上述肺炎影像學特征；③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。

5.2確診病例

疑似病例有符合下列病原學檢測中任意1條即可確診：①咽拭子、痰液或血液等標本實時熒光PCR檢測COVID-19核酸陽性；②上述標本病毒基因測序，與已知的COVID-19高度同源；③上述標本分離培養到COVID-19顆粒。

6鑒別診斷

COVID-19鑒別診斷見表3。

表3 COVID-19的鑒別診斷Table 3 Differential diagnosis of COVID-19

7 治療原則及措施

7.1基本原則

早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則，強調加強防護、戴口罩、勤洗手、多通風的預防措施。對臨床監視病例應加強防護，對臨床疑似病例和確診病例應盡早隔離、治療。根據患兒病情嚴重程度確定治療方案：無癥狀感染和輕型尤其是疫源地的患兒在不具備住院隔離條件時可以考慮居家隔離、治療，并確保監管和醫學指導，普通型患兒需住院治療，重型和危重型患兒必須收入兒童重癥醫學病房。

7.2一般處理

7.2.1隔離患兒

①非住院病例按照醫生處置意見在家長陪同下居家隔離，在社區監管和醫生遠程指導下進行治療。家長需密切觀察患兒，有病情變化隨時與監管醫生聯絡并接受處理指導，包括服藥、是否需要到醫院復診或住院等。②住院病例需單間隔離治療，傳染性超強者最好能隔離于負壓病房。醫護人員實行三級防護。注意患兒排泄物和分泌物的嚴格消毒處理。

7.2.2一般治療

臥床休息，保證充分熱量；加強營養支持治療，注意消化功能紊亂及水、電解質和酸堿平衡，維持內環境穩定。

7.2.3病情監測

密切監測病情變化和生命體征，重點是脈搏血氧飽和度、心率、呼吸的監測，以期早期識別低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭。根據病情監測血、尿、糞便常規及炎癥指標(CRP、PCT、紅細胞沉降率)、生化指標(肝酶、心肌酶、胰酶、電解質及腎功能等)、凝血功能及動脈血氣分析等。注意危重型病例的早期識別，對于持續高熱，進行性呼吸困難，神志改變，循環不良，炎癥指標明顯升高，心肌酶譜、肌紅蛋白及凝血功能等明顯異常者，應予以預警和及時處理。

7.2.4對癥治療

發熱時首選物理降溫，高熱時使用退熱藥物，常用布洛芬或對乙酰氨基酚，保持患兒安靜，出現驚厥及時給予鎮靜藥物。忌用阿斯匹林和含水楊酸鹽的退熱劑；咳嗽咳痰嚴重者給予祛痰止咳或霧化吸入等藥物。

7.3氧療

一旦出現呼吸困難和低氧血癥(脈搏血氧飽和度<0.95)時應開始給予有效的氧療，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療，無創或有創機械通氣，以維持患者的肺氧合功能。注意在處理COVID-19者氧氣接口時應做好接觸預防措施。

7.4抗病毒治療

目前尚無確認有效的抗病毒藥物。干擾素-α早期使用可降低病毒載量，有助于減輕癥狀，縮短病程[7]。

7.5重型和危重型的治療

基本原則是積極綜合治療以糾正肺氧合功能障礙，提供有效的器官保護和功能支持及防治并發癥。

7.5.1呼吸支持

出現明顯低氧血癥或ARDS時，應及時調整氧療方案，包括經鼻高流量氧療或無創機械通氣。如果仍無法糾正缺氧、有反復發作的呼吸暫停或呼吸節律改變或心跳呼吸驟停行心肺復蘇之后，應行有創機械通氣。氣管內插管時應做好三級防護和避免空氣傳播。對于經上述治療后仍不能改善的呼吸衰竭和(或)循環衰竭患兒，可考慮使用體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。

7.5.2循環支持

應密切觀察意識、皮膚情況、毛細血管充盈時間、血壓、尿量及血乳酸水平等，以便早期識別休克。一旦發生休克，按休克治療原則處理。有條件的情況下先行容量狀況評估或容量反應性試驗，根據評估結果行容量復蘇；若無條件評估時可先予以生理鹽水20mL/kg，若休克不改善或加重，應盡早使用血管活性藥物。

7.5.3其他臟器功能支持

密切監測患兒器官功能，包括神經系統、消化系統、泌尿系統、血液系統、凝血功能、水電解質酸堿平衡及內環境等，可利用序貫器官衰竭評分進行評估，及時給予相應的器官功能支持，例如連續性腎替代治療。

7.5.4糖皮質激素

須嚴格把握使用指征，以下情況可以考慮使用：①影像學進展迅速，有ARDS表現者；②中毒癥狀明顯，有腦炎或肺性腦病及噬血細胞綜合征等嚴重并發癥；③膿毒性休克；④喘息癥狀明顯者。多選擇甲潑尼龍1～2mg·kg-1·d-1，靜脈注射，3～5天，不建議長療程使用。應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩機體對冠狀病毒的清除[8]。

7.5.5靜脈用免疫球蛋白

對于重型和危重型患兒，可以考慮使用靜脈用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，但目前療效不確定，推薦1.0g·kg-1·d-1，連用2天；或者400mg·kg-1·d-1，連用5天[8]。

7.6合理使用抗菌藥物

應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。在繼發細菌感染或二重感染時，在充分進行微生物學檢查前提下，選用相應的抗菌藥物治療，并根據療效和藥物敏感試驗結果進行及時調整。對于高度疑似繼發感染患兒，在留取微生物學檢查的生物學樣本后可啟動抗菌藥物治療。

7.7中醫藥治療

本病屬于中醫疫病范疇，目前成人已有使用COVID-19辨證施治中醫藥方案的病例[9]，兒科臨床可參考應用，各地可根據患兒病情、當地氣候特點及兒童體質特點等情況，進行辯證論治[10]。但不建議兒童使用中藥類注射制劑。