右美托咪定霧化或滴鼻在兒童鎮(zhèn)靜中的效果

劉 莉，傅海青

(浙江大學(xué)舟山醫(yī)院麻醉科，浙江 舟山 316000)

臨床上需要手術(shù)治療的患兒較多，麻醉是圍手術(shù)期的重要措施，插管全麻+基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉使用較多，要求充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，但患兒往往不配合靜脈穿刺，與父母分離困難，不配合面罩誘導(dǎo)等操作，普遍存在恐懼、焦慮的問題，因此需要通過術(shù)前鎮(zhèn)靜使患兒處于沉睡或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，緩解其恐懼和焦慮情緒，減少對患兒的心理傷害，同時(shí)方便進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)[1]。目前臨床常用的術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物較多，包括右旋美托咪定、魯米那、氯胺酮、咪達(dá)唑侖等。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)96%左右的患兒在術(shù)前通過口服咪達(dá)唑侖進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，該方案不具有緩解七氟醚吸入后引起躁動(dòng)的作用，且該藥物對患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)的影響尚無定論[2]。氯胺酮是我國術(shù)前常用的鎮(zhèn)靜藥物，通常經(jīng)口給藥或經(jīng)靜脈給藥，但該藥物可導(dǎo)致恢復(fù)期躁動(dòng)、幻覺、噩夢等精神癥狀，術(shù)中還可導(dǎo)致顱壓、血壓、眼壓升高，激發(fā)腺體分泌，偶爾出現(xiàn)一過性呼吸暫停或呼吸抑制，導(dǎo)致氣管或喉痙攣等呼吸道癥狀[3]。而右美托咪定的應(yīng)用很好地解決了上述問題，成為研究熱點(diǎn)。右美托咪定鎮(zhèn)痛分為口服和經(jīng)鼻給藥兩種途徑，對于患兒采用哪種方法更好尚無定論，本研究予以分析并報(bào)道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

于2016年1月至2018年6月收集浙江大學(xué)舟山醫(yī)院需要手術(shù)治療的120例患兒，分為觀察組60例和對照組60例，觀察組經(jīng)鼻給予右美托咪定注射液(2μg/kg)，其中30例患兒采用滴鼻給藥的方式，作為A組；30例患兒采用霧化給藥的方式，作為B組。對照組口服右美托咪定(2μg/kg)。三組患兒性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患兒一般資料對比Table 1 Comparison of general data of the children among the three groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①監(jiān)護(hù)人或家屬簽署知情同意書；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡為1～12歲；③對右美托咪定不過敏，非過敏體質(zhì)；④2周內(nèi)無上呼吸道感染史；⑤插管條件好，mallampati氣道分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①發(fā)育遲緩、器官功能不全、先天性心臟病；②精神異常；③身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28kg/m2。

1.4方法

術(shù)前所有患兒均禁水3h，禁食6h，監(jiān)護(hù)人陪同患兒在術(shù)前30min時(shí)進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室進(jìn)行準(zhǔn)備。觀察組經(jīng)鼻給藥，其中A組滴鼻給藥，B組使用霧化器經(jīng)鼻給藥，均使用鹽酸右美托咪定注射液(國藥準(zhǔn)字：H20090248；規(guī)格2mL：200μg)，劑量均為2μg/kg。對照組給予右美托咪定2μg/kg口服。經(jīng)鼻給藥由麻醉醫(yī)師操作，口服由醫(yī)師指導(dǎo)家屬進(jìn)行并評估患兒接受程度，同時(shí)記錄心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(blood oxygen saturation，SPO2)、無創(chuàng)血壓，給藥后開始使用Funk鎮(zhèn)靜評分評估患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每15min評估一次，記錄給藥后30min患兒平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR、SPO2，30min后行靜脈留置針，成功后送患兒進(jìn)入治療室。使用Funk鎮(zhèn)靜評分評估患兒與父母分離難度和靜脈穿刺配合情況。全程由專人陪護(hù)，記錄心動(dòng)過緩、血壓超過基礎(chǔ)值20%、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間等。此外，所有患兒在準(zhǔn)備室均口服5mL葡萄糖注射液(50%)。

1.5觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括Funk評分(鎮(zhèn)靜、情緒、與父母分離、靜脈穿刺、面罩誘導(dǎo))[6]；評估患兒對給藥的接受程度；給藥前后三組患兒MAP、HR、SPO2水平及低氧血癥發(fā)生情況；患兒入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中Funk鎮(zhèn)靜評分表見表2。患兒用藥接受程度評估[7]：聽從指令、無抵抗，為良好，記錄1分；稍有抵抗但可說服，為一般，記錄2分；抵抗且劇烈哭鬧，為較差，記錄3分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 Funk鎮(zhèn)靜評分表Table 2 Funk composure scoring method

2結(jié)果

2.1三組患兒鎮(zhèn)靜評分對比

A組和B組Funk各項(xiàng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組和B組Funk各項(xiàng)分值均較對照組高(P<0.05)，見表3。

2.2三組患兒用藥接受程度對比

對照組患兒用藥接受率較A組和B組低，A組較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表3 三組患兒Funk分值對比(分，Table 3 Comparison of Funk scores of the children among the three

注：t1、P1為A組與B組比較；t2、P2為A組與對照組比較；t3、P3為B組與對照組比較。

表4 三組患兒用藥接受程度對比[n(%)]Table 4 Comparison of medication acceptance degree of the children among the three groups [n(%)]

2.3三組患兒MAP、HR、SPO2、低氧血癥發(fā)生情況對比

用藥前及用藥后三組患者M(jìn)AP、HR、SPO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；三組低氧血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 三組患兒MAP、HR、SPO2、低氧血癥發(fā)生情況對比Table 5 Comparison of MAP，HR，SPO2and incidence of hypoxemia of the children among the three

2.4三組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組、B組入睡時(shí)間較對照組更短(均P<0.05)；三組蘇醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。A組1例患兒出現(xiàn)SPO2<95%，但未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，此外1例患兒出現(xiàn)惡心嘔吐；B組1例患兒出現(xiàn)惡心嘔吐；對照組1例患兒出現(xiàn)惡心嘔吐和1例患兒嗜睡。

表6 三組患兒入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率對比Table 6 Comparison of time of fall sleep，time of wake up and incidence of adverse reactions of the children among the three groups

3討論

3.1右美托咪定在兒童中的應(yīng)用現(xiàn)狀

右美托咪定是選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，使患者產(chǎn)生接近自然睡眠的狀態(tài)，對潮氣量、呼吸等影響很小。研究證實(shí)，右美托咪定是最適合小兒患者診斷性操作的術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，安全性高。目前右美托咪定在兒科使用越來越廣泛，無論是復(fù)合其它鎮(zhèn)靜藥物還是單獨(dú)使用均有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)鼻給藥和口服是兩種比較輕松的給藥方式，患兒比較耐受，通常沒有刺激和不愉快的體驗(yàn)。一些研究稱經(jīng)鼻給藥能經(jīng)鼻黏膜吸收，其吸收快速，生物利用率高，能避免首過效應(yīng)；經(jīng)口給藥由口腔黏膜吸收和消化道吸收，其生物利用率相對較低，劑量足夠時(shí)也具有良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果[7]。但目前關(guān)于右美托咪定用于患兒時(shí)給藥途徑的研究甚少，缺乏大量研究和數(shù)據(jù)支持，有必要進(jìn)一步分析。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻給藥效果較經(jīng)口給藥效果更好，兩種途徑安全性相當(dāng)。下面結(jié)合本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

3.2右美托咪定霧化或滴鼻在兒童鎮(zhèn)靜中應(yīng)用對鎮(zhèn)靜評分的影響

本研究中A組和B組Funk各項(xiàng)評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組和B組Funk各項(xiàng)分值均較對照組高(均P<0.05)。提示經(jīng)鼻給予右美托咪定鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)靜效果。口服右美托咪定也能有良好的鎮(zhèn)靜效果，研究者發(fā)現(xiàn)劑量為4μg/kg的口服右美托咪定鎮(zhèn)靜效果較2μg/kg右美托咪定口服好，與2μg/kg右美托咪定鼻滴效果相似[8]。此研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。事實(shí)上口服右美托咪定生物利用度低于30%，而滴鼻給藥則有較高的生物利用度，導(dǎo)致了同等劑量的右美托咪定下，滴鼻的效果較口服的效果更好[9]。在與父母分離、靜脈穿刺等情況下使用經(jīng)鼻給藥的A組和B組評分均高于口服用藥的對照組(P<0.05)。提示經(jīng)鼻給藥取得了更好鎮(zhèn)靜效果，降低術(shù)前準(zhǔn)備工作難度。此外需要考慮本研究給予了葡萄糖稀釋藥物，導(dǎo)致本研究鎮(zhèn)靜效果不如一些研究報(bào)道的好；且本研究患兒平均年齡小，而患兒年齡越小則鼻腔表面積更小，藥物吸收能力相對較差，這點(diǎn)應(yīng)該引起臨床用藥注意。

3.3右美托咪定霧化或滴鼻對兒童用藥接受率的影響及安全性分析

對照組患兒用藥接受率(20.00%)較A組(53.33%)和B組(40.00%)低，A組較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患兒對給藥方式的接受程度是本研究觀察的重要指標(biāo)，本研究通過較差、良好、一般來評估患兒對給藥方式的接受程度，以明確這種給藥方式是否引起患兒焦慮、恐懼，影響其舒適度。本研究結(jié)果提示霧化和滴鼻的舒適程度接近，而口服則更容易被患兒接受，對照組接受良好率和一般率均達(dá)到40%，即約有80%的患兒能接受口服，而A組和B組相對較差。考慮存在以下原因：給藥時(shí)的操作有差異，口服給藥是由患兒父母操作，患兒排斥程度較輕；經(jīng)鼻給藥是麻醉醫(yī)師給藥，而患兒年齡小，容易受環(huán)境干擾，因此不同角色給藥可能引起接受程度的差異[10-11]；此外，口服使用了葡萄糖進(jìn)行稀釋，照顧了患兒口感，患兒更樂于接受，但加入葡萄糖的優(yōu)勢并不能在經(jīng)鼻給藥中體現(xiàn)[12]。用藥前及用藥后三組患者M(jìn)AP、HR、SPO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；三組低氧血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。雖然三種給藥方式均會(huì)引起不顯著的MAP、HR、SPO2波動(dòng)，但對患兒并無明顯不良影響；此外，本研究三組蘇醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。證實(shí)三種給藥方法安全性較好。本研究中經(jīng)鼻給藥有1例患兒出現(xiàn)SPO2<95%，但之后快速恢復(fù)，并未出現(xiàn)既往研究報(bào)道的低血壓、心動(dòng)過緩、高血壓等情況。考慮是因?yàn)榭诜徒?jīng)鼻給藥的方式藥物吸收緩慢，右美托咪定起效較慢，且本研究給予的藥物濃度較低[13]，但在應(yīng)用中仍然有必要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測以預(yù)防意外。A、B組入睡時(shí)間較對照組更短(均P<0.05)，考慮是因?yàn)榻?jīng)鼻給藥藥物經(jīng)鼻腔豐富的血管叢吸收，能避免肝臟首過效應(yīng)，入睡快[14-15]。此外考慮無論是霧化還是滴入鼻腔，最后藥物都會(huì)有一部分流入口腔，造成成分流失，且無法計(jì)算，此為經(jīng)鼻給藥的不足。

綜上所述，霧化或滴鼻經(jīng)鼻給予兒童右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果較口服好，霧化和滴鼻效果相當(dāng)；口服更容易被患兒接受。此外，經(jīng)鼻給藥時(shí)部分藥物丟失的問題需要引起注意。