腹腔鏡下行胃癌D2根治術對治療胃癌療效性及安全性的meta分析

張文杰，周宏鋒，惠慶申，宋劍鋒

（前海人壽廣州總醫院，廣東 廣州）

0 引言

胃癌是消化系統常見的腫瘤之一[1]。在我國，由于對胃癌的健康宣教不足，加之胃癌早期常常表現為簡單的上腹部不適，患者很少到醫院進行體檢篩查。而當患者出現典型癥狀以致影響生活來醫院就診時，胃癌往往已發展到進展期。目前，臨床針對胃癌患者行胃癌D2根治術+淋巴結清掃已基本形成共識[2]。近年來，腹腔鏡理論不斷完善，相關器械被不斷改進和完善，腹腔鏡胃癌D2根治術也隨之被廣泛推廣和開展。然而有學者認為腹腔鏡下手術尚不能改善患者長期愈后[3-5]。為此，本研究通過在中國知網、萬方、Pubmed、Spring Link等中外醫學數據庫中檢索相關文獻進行Meta分析，比較腹腔鏡胃癌D2根治術和傳統開腹手術的療效性及安全性，為臨床醫師提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由兩名研究人員在Pubmed、Cochrane Library、Spring Linker、Science Direct、EBSCO、CNKI、維普醫藥信息資源系統、萬方數據醫藥系統等中外生物醫學數據庫進行檢索，收集2019年9月以前有關于腹腔鏡與開腹下行胃癌D2根治術對治療胃癌療效及安全的文獻。檢索使用的中英文關鍵詞為：開腹手術（Open surgery）、D2胃癌根治術（D2radical gastrectomy）、腹腔鏡（Laparoscope）和胃癌（gastric cancer）。

1.2 文獻納入標準

①研究對象均為接受胃癌D2根治術的患者，且手術方式為腹腔鏡輔助下（Laparoscope surgery，LADG2）和傳統開腹 （Open surgery，ODG2）；②2019年9月之前發表的包含淋巴結清掃數目、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間以及切口長度等數據的文獻，研究中各組患者的性別比例、平均年齡等一般資料的基線需保持一致；③術前通過電子胃鏡活檢等方式進行病理診斷后確診的胃癌患者，接受了胃癌D2根治術手術治療。

1.3 文獻排除標準

①重復發表的文獻；②文獻所提供的原始數據資料不明確或缺失過多造成提取分析困難；③術中根據情況改變了原定手術計劃進行了姑息性手術而不是胃癌D2根治術的研究；④綜述性的文獻、本身即為Meta分析的文獻、系統分析和單獨的個案病例報道文獻等。

1.4 質量評價及數據提取

兩位研究人員閱讀標題及摘要后初步篩選文獻，剔除不符合要求的文獻，然后通讀全文并提取數據。當兩位研究人員對所納入文獻出現爭議時，第3位獨立的研究人員介入并進行評價。并依據Jadad等質量評分系統[6]對納入文獻進行質量評價，評分大于3分即為質量可靠。從文獻中所提取的數據應包括：文獻作者、研究年代、平均年齡、性別、治療措施、淋巴結清掃數目、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間以及切口長度等。

1.5 統計學分析

統計學分析采用由Cochrane 合作網絡提供的RevMan 5.3版軟件進行分析，對于二分類變量，其效應量采用相對危險度（RR）計算，可信區間采用95%可信區間（95% CI）。對于連續性變量，其效應量采用加權均數差（mean difference，MD）計算，可信區間采用95% CI。本研究的文獻異質性檢驗采用I2進行分析，若I2＞50%，提示文獻存異質性明顯，采用隨機效應模型進行分析，使用敏感性分析異質性結果。當I2＜50%，提示文獻無明顯異質性，采用固定效應模型進行分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況及質量評價

通過關鍵字檢索中外醫學數據庫初步獲得663篇文獻，其中包括96篇中文文獻和567篇英文文獻。進一步閱讀標題及摘要剔除351篇重復發表、綜述及不相關文獻等文獻。隨后通讀全文，剔除數據不全、分組不明確及設計存在缺陷的文獻，最終納入11篇研究文獻[7-17]，篩選過程如圖1。共計納入研究人數1947例，其中腹腔鏡組975例，開腹組972例。本研究所納入文獻jadad評分均在3分以上。納入文獻的一般資料數據見表1。

2.2 腹腔鏡組與開腹組的比較

2.2.1 術中失血量

有7篇文獻[9,12,13,14,15,16,17]對術中失血量進行了比較。對所納入7篇文獻的術中失血量異質性檢驗分析可得I2=50%（P=0.06），因此采用隨機效應模型進行檢驗。見圖2。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異有統計學意義（MD=-78.36，95%CI：-87.75～-68.96，P＜0.01）。漏斗圖分析未見顯著發表偏倚，見圖3。

2.2.2 淋巴結清掃數目

有9篇文獻[7,9,10,12,13,14,15,16,17]對淋巴結清掃數目進行了比較。對所納入9篇文獻的淋巴結清掃數目異質性檢驗可得I2=25%（P=0.22），因此采用固定效應模型進行檢驗。見圖4。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異無統計學意義（MD=-0.24，95%CI：-0.73～0.25，P=0.34）。漏斗圖分析未見顯著發表偏倚，見圖5。

2.2.3 切口長度

本次所設計的基于FPGA的數據加解密模塊硬件電路主要由FPGA單元、存儲單元、隨機數產生單元以及其它外圍接口模塊組成。其中FPGA單元包括PCIE鏈路傳輸邏輯、DMA控制邏輯、內存控制邏輯及其算法硬件優化和實現單元[7]。外圍接口主要包含PCIE接口、USB接口、以及IIC接口。其整體電路框圖如圖6所示。

圖1 文獻檢索篩選流程圖

表1 納入文獻的一般資料

圖2 腹腔鏡組與開腹組在術中失血量的Meta分析

圖3 腹腔鏡組與開腹組在術中失血量的漏斗圖分析

圖4 腹腔鏡組與開腹組在淋巴結清掃數目的Meta分析

圖5 腹腔鏡組與開腹組在淋巴結清掃數目的漏斗圖分析

圖6 腹腔鏡組與開腹組在切口長度的Meta分析

有2篇文獻[10,13]對切口長度進行了比較。對所納入2篇文獻的切口長度異質性檢驗可得：I2=57%（P=0.13），因此采用隨機效應模型進行檢驗。見圖6。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異有統計學意義（MD=-9.78，95%CI：-10.62～-8.94，P＜0.01）。

2.2.4 手術時間

有8篇文獻[7,8,10,12,14,15,16,17]對手術時間進行了比較。對所納入8篇文獻的手術時間異質性檢驗可得：I2=71%（P=0.001），因此采用隨機效應模型進行檢驗。見圖7。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異有統計學意義（MD=33.28，95%CI：25.60～40.95，P＜0.01）。漏斗圖分析未見顯著發表偏倚，見圖8。

2.2.5 術后首次排氣時間

有5篇文獻[7,9,10,13,16]對術后首次排氣時間進行了比較。對所納入5篇文獻的術后首次排氣時間異質性檢驗可得：I2=83%（P=0.0001），因此采用隨機效應模型進行檢驗。見圖9。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異有統計學意義（MD=-0.55，95%CI：-0.91～-0.18，P=0.003）。

2.2.6 術后住院時間

有4篇文獻[12,15,16,17]對術后住院時間進行了比較。對所納入4篇文獻的術后住院時間異質性檢驗可得：I2=47%（P=0.13），因此采用固定效應模型進行檢驗。見圖10。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異有統計學意義（MD=-0.42，95%CI：-4.59～-3.45，P＜0.01）。

2.2.7 再手術率

2.2.8 切口感染率

有5篇文獻[7,9,10,14,17]對切口感染率進行了比較。對所納入5篇文獻的切口感染率異質性檢驗可得：I2=0%（P=0.85），因此采用固定效應模型進行檢驗。見圖12。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異無統計學意義（RR=0.75，95%CI：0.36～1.56，P=0.44）。

2.2.9 三年生存率

有4篇文獻[8,9,11,12]對三年生存率進行了比較。對所納入4篇文獻的兩組三年生存率異質性檢驗可得：I2=15%（P=0.32），因此采用固定效應模型進行檢驗。見圖13。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta分析顯示，差異無統計學意義（RR=1.09，95%CI：0.94～1.27，P=0.27）。

圖7 腹腔鏡組與開腹組在手術時間的Meta分析

圖8 腹腔鏡組與開腹組在手術時間的漏斗圖分析

圖9 腹腔鏡組與開腹組在術后首次排氣時間的Meta分析

2.2.10 五年生存率

有2篇文獻[7,11]對五年生存率進行了比較。對所納入2篇文獻的五年生存率異質性檢驗可得：I2=0%（P=0.99），因此采用固定效應模型進行檢驗。見圖14。腹腔鏡組與開腹組的結果Meta 分析顯示，差異無統計學意義（RR=1.04，95%CI：0.90～1.20，P=0.59）。

3 討論

目前，臨床上對于腹腔鏡胃癌D2根治術的遠期療效是否能達到開腹手術的水平尚未形成統一認識[18]。

首先，腹腔鏡下進行淋巴結清掃能否與開腹手術取得相同的清掃效果是目前臨床爭議的焦點之一[19]。胃癌的遠端轉移有直接蔓延、血道轉移、淋巴道轉移和腹腔內的種植轉移，淋巴轉移是胃癌的主要途徑，因此胃癌根治術的手術效果和淋巴結的清掃程度息息相關。在進展期胃癌，胃癌D2根治術的關鍵步驟就是胃周的淋巴結清掃，其清掃的規范和徹底與否直接影響著患者的預后[20]。在本項研究中，腹腔鏡組與開腹組患者在淋巴結清掃數目方面無統計學差異（P=0.34），提示腹腔鏡下進行淋巴結清掃與開腹手術取得的清掃效果相當。單純從淋巴結清掃數目來看，本研究所納入文獻的腹腔鏡下清掃的淋巴結數目和傳統開腹下清掃的淋巴結數目均在13枚到15枚以上，與NCCN臨床實踐指南（2018 年第2版）所推薦的淋巴結清掃數目不應少于 15 枚[21]的要求基本相符，提示腹腔鏡胃癌D2根治術同樣能夠取得較好的手術效果。

圖10 腹腔鏡組與開腹組在術后住院時間的Meta分析

圖11 腹腔鏡組與開腹組在再手術率的Meta分析

圖12 腹腔鏡組與開腹組在切口感染率的Meta分析

圖13 腹腔鏡組與開腹組在三年生存率的Meta分析

圖14 腹腔鏡組與開腹組在五年生存率的Meta分析

對于癌癥的手術，首要的目的就是力求做到根治性的切除。在胃癌，根治性切除手術的標準為：（1）從肉眼上觀察，手術擬切除的邊界線與腫瘤的邊界需保持至少5cm以上的距離；（2）腫瘤病灶遠端的擬切除邊界應切到十二指腸第一部的3至4cm的位置；（3）腫瘤病灶近端的擬切除邊界應切至食管下端的3至4cm的位置；（4）在清掃腫瘤病灶臨近的淋巴結時，所屬淋巴引流區域需達到D2以上的水平；（5）對腫瘤組織的擠壓能夠減少等[22]。這樣才能更好的達到根治性切除的目的，從而延長患者的生存時間。本研究顯示，腹腔鏡組與開腹組患者的三年生存率（P=0.27）和五年生存率（P=0.59）比較無統計學差異，提示腹腔鏡胃癌D2根治術的近遠期療效與傳統開腹相當。Li等[23]收集了379例進展期胃癌患者病例進行分析，得出了腹腔鏡胃癌根治術患者和傳統開腹胃癌根治術患者在術后5年生存時間上差異無統計學意義。因此有理由相信，兩種根治術術后近期和遠期療效相同。

此外，本研究顯示，腹腔鏡組與開腹組患者在術中出血量（P＜0.01）、切口長度（P＜0.01）、術后住院時間（P＜0.01）、術后首次排氣時間（P=0.003）和再手術率（P=0.009）具有明顯統計學差異，而切口感染率無統計學差異（P=0.44）。提示腹腔鏡技術對患者的創傷更小，手術更安全，更有利于患者術后的快速康復，從而為后續的輔助放化療爭取到寶貴的時間。也有學者同樣認為，腹腔鏡手術與和開腹手術比較，在手術效果相同的前提下，腹腔鏡胃癌D2根治術避免了開腹探查所造成的切口大、失血多等創傷，利于患者在術后能夠快速康復并盡早開展腸內營養的支持治療，也有利于患者在術后能夠盡早的地接受腫瘤科、放射科等多學科協作的綜合治療，改善生活質量和延長患者生存時間一舉兩得，個別患者甚至還可能有機會進行二期手術[24]。然而，本研究也發現，腹腔鏡胃癌D2根治術的手術時間更長（P＜0.01）。這可能是因為在胃癌進展期，腫瘤體積較大，臨近血管較多，腫瘤浸潤、侵犯造成周圍組織界限以及解剖結構不清，這些因素直接或間接的增加了腹腔鏡胃癌D2根治術的手術難度[25]。相信隨著手術醫生積累了一定的經驗，在度過學習曲線后，腹腔鏡胃癌D2根治術的手術時間能夠進一步縮短。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術對患者的創傷更小，在胃癌D2根治術的療效性方面與傳統開腹手術相當，而安全性比開腹胃癌D2根治術更具優勢。因此，腹腔鏡胃癌D2根治術在臨床應用具備優勢，適合推廣。