不同劑量右美托咪定滴鼻對全身麻醉插管期腦血流動力學的影響

汪 宏 魯漢杰 談世剛 宋曉陽

全身麻醉誘導氣管插管過程中，當使用喉鏡置入30～45s時心血管反應最為強烈，該反應是因為氣管插管時引起交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，導致心率增快、血壓劇烈升高[1～3]。這種應激反應對顱內動脈瘤、顱內高壓等患者則可能導致嚴重的并發癥，甚至危及生命[4～6]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動藥，具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛、抗交感作用、穩定血流動力學、呼吸抑制輕等特點被廣泛應用于圍術期[7～9]。目前臨床研究大多以靜脈持續泵注右美托咪定預防插管期血流動力學的劇烈波動，并取得了較好的效果。然而靜脈持續泵注右美托咪定易引起一過性高血壓及心動過緩，這對合并心腦血管系統等疾病的顱內動脈瘤患者，大大增加了圍術期心腦血管意外風險。

右美托咪定因味道溫和、藥物濃縮以及對鼻黏膜無刺激等特點，適合鼻腔內給藥[10]。有研究報道鼻內給予右美托咪定劑量為1～3μg/kg，可產生一定的鎮靜、鎮痛作用，并具有良好的安全性[11,12]。前期筆者觀察了小劑量右美托咪定0.5μg/kg滴鼻對抑制老年患者行顱內動脈瘤栓塞術氣管插管刺激誘發的心血管反應和腦血流量增加的臨床觀察，并取得了較好的效果。本研究旨在觀察不同劑量右美托咪定滴鼻對顱內動脈瘤栓塞術患者全身麻醉插管期腦血流動力學的影響，并探討其最佳劑量同時為臨床應用提供參考依據，現將結果報道如下。

對象與方法

1.對象及分組：本研究經中國人民解放軍中部戰區總醫院醫學倫理學委員會批準，術前取得患者本人或家屬知情同意。選擇2018年3～12月全身麻醉下行顱內動脈瘤栓塞術患者120例，患者年齡35～65歲，根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：有精神疾病史及內分泌系統疾病史；對阿片類或其他麻醉藥過敏；預測困難插管；嚴重心臟、肺部疾病史；竇性心動過緩和心臟傳導阻滯者；有藥物濫用或酗酒史。采用隨機數字表法分為4組，對照組(C組)和不同劑量右美托咪定滴鼻(D1組為0.5μg/kg、D2組為1.0μg/kg、D3組為2.0μg/kg)，每組30例。

2.麻醉方法：為提高手術轉運速率，所有患者在上一臺手術結束前30min接入麻醉預麻間，開放左上肢靜脈通道，預防性輸注6ml/kg復方乳酸鈉，連續監測無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同時局麻下行左側橈動脈穿刺置管并持續監測有創平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。同步用經顱多普勒超聲診斷儀置于患者左側顳窗監測大腦中動脈血流速率。在預麻間同時給D1、D2、D3分別經鼻滴注右美托咪定0.5、1.0、2.0μg/kg(稀釋至2ml)，C組用等量0.9% NaCl滴鼻。滴鼻時患者仰臥位，頭后仰，用簡易滴鼻器(2ml注射器頂端連接硬膜外導管連接接頭)滴入右美托咪定。4組患者麻醉誘導藥物和劑量一致：咪達唑侖 0.05mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫溴銨0.8mg/kg，腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)值維持40～60輔助可視喉鏡行氣管插管，所有患者氣管插管均一次成功，氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，設置潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～12次/分，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)和BIS值40～60。圍術期出現MAP低于基礎值20%或60mmHg時定義為低血壓，給予甲氧明1mg靜脈注射；MAP高于基礎值20%或110mmHg時定義為高血壓，佩爾地平0.2mg靜脈注射。HR低于基礎值20%或低于50次/分定義為心動過緩, 靜脈注射阿托品0.5mg；HR高于基礎值20%或高于150次/分定義為心動過速，靜脈注射艾司洛爾1mg/kg；必要時重復給藥。

3.觀察指標：記錄4組患者滴鼻30min時(T0)、氣管插管即刻(T1)、插管后1min(T2)、插管后3min(T3)、插管后5min(T4)各時間點的MAP、HR、左側大腦中動脈峰值血流速度(Vp-MCA)、左側大腦中動脈平均血流速度(Vm-MCA)、搏動指數(PI)。

結 果

本研究共納入120例患者，所有患者均完成實驗，4組患者年齡、性別構成、體重、ASA分級方面比較差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 4組患者一般資料比較

與組內T0時比較，T1～3時C組和D1組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低；T1～4時D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR減慢，PI降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與C組比較，T1～3時D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR減慢、PI增加；T4時D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR減慢、PI降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與D1組比較，T1～3時D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR減慢、PI增加；T4時D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR減慢、PI降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與D3組比較，T1～4時D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低，HR減慢、PI增加，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 4組患者各時間點MAP、HR、Vp-MCA、Vm-MCA、PI的比較

與組內T0時比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與D1組比較，ΔP<0.05；與D3組比較，▲P<0.05

討 論

顱內動脈瘤患者圍術期血壓突然大幅度波動可能誘發顱內動脈瘤破裂，研究表明，全身麻醉誘導氣管插管過程中，當使用喉鏡置入30～45s時心血管反應最為強烈，持續約3～5min[13]。因此，維持圍術期血流動力學穩定是此類手術麻醉管理的重點之一。

右美托咪定滴鼻與舌下給藥相似，給藥后可直接進入體循環供全身吸收、無首過效應、吸收迅速、使用方便、絕對生物利用度高[14,15]。有研究報道鼻內給予右美托咪定起效時間為20～30min[16]。為確保右美托咪定在麻醉誘導時起效，故本研究在麻醉誘導前30min滴鼻。經顱多普勒超聲是一種利用超聲多普勒效應的無創性監測腦血流，其測定的大腦中動脈血流速率與腦血流量成比例變化，并能反應腦血流量的改變。

本研究結果顯示，與組內T0時比較，T1～3時C組和D1組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低，差異有統計學意義，但與C組各時間點比較，差異無統計學意義，提示右美托咪定0.5μg/kg對抑制氣管插管時的心血管反應無明顯改善，同時引起腦血流速率增加，使患者顱內壓增加，同時腦血管阻力降低，進一步增加了其顱內壓，這對顱內動脈瘤栓塞術患者極為不利。

本研究結果顯示，D3組雖然在插管期間，HR減慢，但同樣引起MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，PI降低，提示右美托咪定2.0μg/kg滴鼻劑量過大，導致吸收入血濃度過高，引起外周血管阻力收縮，血管阻力增加[17]。

本研究結果顯示，D2組患者麻醉誘導插管整個過程中腦血流動力學平穩，提示右美托咪定1.0μg/kg滴鼻可有助于抑制氣管插管時誘發的心血管反應，這可能是右美托咪定直接吸收進入體循環作用于中樞及外周α2受體，產生鎮靜、鎮痛和抗交感神經系統活性，并能協同鎮靜、鎮痛藥物作用有關。

綜上所述，全身麻醉誘導前30min給予右美托咪定1.0μg/kg滴鼻能抑制氣管插管刺激誘發的心血管反應和腦血流量增加，臨床應用右美托咪定滴鼻對抑制氣管插管誘發的心血管反應和腦血流量增加劑量不宜超過2.0μg/kg。