瑞舒伐他汀聯(lián)合紅花黃色素防治冠狀動脈介入診療術(shù)后對比劑腎病的臨床觀察

吳 鑫 李文華 田玉龍

隨著我國經(jīng)濟水平的提高、生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的不合理、吸煙人群的不斷增加等因素，我國冠心病的發(fā)生率和病死率也呈逐年上升趨勢，行冠狀動脈造影術(shù)(CAG)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)治療的患者也呈逐年上升趨勢[1，2]。相關(guān)研究表明，對比劑用量的增加已使得對比劑腎病(CIN)成為醫(yī)院獲得性腎功能損傷的的常見原因[3，4]。研究報道PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達7%～15%，會明顯增加患者術(shù)后腦卒中、死亡等不良事件的發(fā)生[5～8]。CIN的發(fā)生，不僅延長患者的住院時間、增加患者的經(jīng)濟負擔，也影響患者短期和長期的預后，顯著增加了患者病死率[9]。目前CIN發(fā)病機制尚未完全明確，并缺乏有效的治療手段，關(guān)鍵在于預防[10]。本研究主要探討瑞舒伐他汀聯(lián)合紅花黃色素對冠狀動脈介入診療術(shù)后對比劑腎病的預防作用，擬為臨床參考提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選擇2018年1月～2019年3月期間在江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院住院并擬行冠狀動脈造影術(shù)及介入術(shù)的患者作為研究對象。納入標準：①擬行冠狀動脈造影檢查或者冠狀動脈介入的患者；②患者年齡25～75歲；③血肌酐≤120μmol/L；④無對比劑過敏；⑤患者自愿同意。排除標準：①術(shù)前2周內(nèi)使用過對比劑的患者；②術(shù)前2周內(nèi)使用過影響腎功能的藥物；③嚴重腎功能不全的患者,血肌酐>120μmol/L；④年齡>75歲的患者；⑤過敏體質(zhì)：對碘、紅花黃色素、瑞舒伐他汀過敏者；⑥妊娠期或者哺乳期的患者；⑦合并有嚴重心腦血管疾病、肝臟疾病、嚴重出血性疾病、腫瘤等以及精神病患者；⑧正在參加其他藥物試驗的患者。按照數(shù)字表法將入組的200例患者隨機分為空白組(n=48)、瑞舒伐他汀組(n=52)、紅花黃色素組(n=49)及聯(lián)合治療組(n=51)。4組患者的年齡、性別、體重、血壓、空腹血糖及手術(shù)時間、對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.方法：所有患者均給予冠狀動脈造影術(shù)(CAG)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)治療。空白組給予標準水化治療，瑞舒伐他汀組在空白組基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀(術(shù)前48h內(nèi)口服瑞舒伐他汀10mg/d，至術(shù)后第3～5天)，紅花黃色素組在空白組的基礎(chǔ)上加用紅花黃色素氯化鈉注射液(國藥準字Z20050582，每瓶裝100ml，含紅花總黃酮80mg和氯化鈉900mg)(術(shù)前48h內(nèi)靜脈滴注紅花黃色素氯化鈉注射液100ml/d，至術(shù)后第3～5天)，聯(lián)合治療組則在空白組的基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀聯(lián)合紅花黃色素NaCl注射液的治療方案，劑量同上。所有患者在介入治療中均采用低滲非離子對比劑-碘氟醇(國藥準字H20067896，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。對比劑腎病的診斷標準參考歐洲泌尿生殖放射學會標準，即使用對比劑72h內(nèi)出現(xiàn)的腎功能損傷，主要表現(xiàn)為血清肌酐(Scr)水平較術(shù)前肌酐水平升高25%或0.5mg/dl(44.2μmol/L)，并除外其他原因所引起的腎功能損害。

3.觀察指標:觀察4組患者術(shù)前、術(shù)后72h內(nèi)的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清肌酐清除率(Ccr)，記錄并比較4組患者血肌酐的變化值(ΔScr)、血清肌酐清除率的變化值(ΔCcr)、血肌酐的變化率(ΔScr%)及CIN發(fā)生率。此外，觀察并記錄4組患者的基本情況，例如年齡、性別、體重、血壓、空腹血糖及手術(shù)時間、對比劑用量比較。Ccr計算參考如下計算公式：Ccr = [(140 -年齡)×體重(kg)]/0.818×Scr(μmol/L)，其中女性患者Ccr為計算結(jié)果乘以0.85。

結(jié) 果

1.4組患者的基線信息比較:4組患者的年齡、性別、體重、血壓、空腹血糖及手術(shù)時間、對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

表1 4組患者基線資料比較

2.4組患者術(shù)前Scr、BUN、Ccr以及ΔScr、ΔScr%、ΔCcr的比較:4組患者術(shù)前Scr、BUN、Ccr比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；瑞舒伐他汀組和紅花黃色素組的ΔScr、ΔScr%均低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組的ΔScr、ΔScr%均低于瑞舒伐他汀組和紅花黃色素組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。瑞舒伐他汀組和紅花黃色素組的ΔCcr均高于空白組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組術(shù)后ΔCcr高于瑞舒伐他汀組和紅花黃色素組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 4組患者療效的比較

與空白組比較，*P<0.01；與瑞舒伐他汀組比較，#P<0.01；與紅花黃色素組比較，ΔP<0.01

3.4組患者術(shù)后CIN的發(fā)生率比較:4組患者CIN的發(fā)生率為：空白組>紅花黃色素組>瑞舒伐他汀組>聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.340，P=0.025)，詳見表3。

表3 4組患者CIN發(fā)生率的比較

4.4組患者術(shù)后血清肌酐變化率比較：腎功能保護作用：空白組<瑞舒伐他汀組=紅花黃色素組<聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.469，P=0.000,表2)。

討 論

隨著CAG及PCI在我國的廣泛應(yīng)用，CIN的發(fā)生率呈上升趨勢[11]。據(jù)目前相關(guān)數(shù)據(jù)顯示對比劑腎病占醫(yī)院獲得性急性腎損傷的 1/3，在普通人群中的發(fā)生率約2%，而在既存腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭等高危人群中的發(fā)生率可高達50%。如何有效地預防對比劑腎病的發(fā)生，現(xiàn)已成為國內(nèi)外研究者關(guān)注的重要問題之一。近年來，有研究顯示他汀類藥物可以明顯減少接受介入診療的冠心病患者發(fā)生CIN 的概率[12]。李傳榮等[13]對199例行冠狀動脈介入治療的患者研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀可以降低術(shù)后CIN的發(fā)生率。冠脈介入術(shù)后的負荷劑量組CRP、IL-6 及丙二醛均低于對照組；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的Scr水平均明顯升高，但負荷劑量組患者Scr升高的幅度低于對照組，負荷劑量組 CIN 發(fā)生率(8.2%)低于對照組(19.8%)，χ2=5.573，P=0.018。周彬等[14]通過檢測腎臟BMP-7、CTGF、SOD、MDA 的表達情況，證明紅花黃色素對糖尿病大鼠腎臟有較好的保護作用。本項研究結(jié)果表明，與空白組比較，給予瑞舒伐他汀或紅花黃色素治療的患者術(shù)后72h內(nèi)的Scr明顯下降，聯(lián)合治療組患者術(shù)后72h內(nèi)的Scr則明顯低于單一用藥組。同時發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀或紅花黃色素能降低對比劑腎病的發(fā)生率，且聯(lián)合治療組的對比劑腎病的發(fā)生率低于單一用藥組。

迄今為止CIN 的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為最多的是對比劑引起腎臟血流動力學改變和腎髓質(zhì)缺氧、對比劑直接對腎小管上皮細胞的損害、氧自由基損傷及腎小管上皮細胞凋亡等共同作用結(jié)果[15]。近年來有研究顯示，他汀類藥物可以使CAG或者PCI治療后心肌的損傷、CIN等不良事件的發(fā)生率明顯降低[16]。瑞舒伐他汀不僅有強效的抑制炎性反應(yīng)、降血脂作用，同時還有減輕氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、降低內(nèi)皮素等作用，可減少CIN的發(fā)生率[17]。有研究表明，脂質(zhì)過氧化物酶濃度在CAG或者PCI過程中會顯著升高，給予抗氧化劑治療后，腎臟的血流動力學明顯好轉(zhuǎn)，從而保護腎臟，減少CIN的發(fā)生。對比劑誘導產(chǎn)生的氧自由基對腎小管的毒性作用在CIN的發(fā)病和發(fā)展中可能起著重要作用。而紅花黃色素的主要成分為羥基紅花黃色素A，含有多個酚羥基，具有抗氧化功效，紅花黃色素不僅可以清除羥自由基，而且可以抑制脂質(zhì)過氧化物酶，故而可以減少對比劑腎病的發(fā)生。季文萱等[18]通過紅花黃色素對馬兜鈴酸誘導的人腎小管上皮細胞系損傷的保護作用的研究證實，紅花黃色素能夠通過抑制caspase-3 的激活來抑制細胞的凋亡，從而達到保護腎小管上皮細胞的作用，減少對比劑腎病的發(fā)生。

本項研究探討了瑞舒伐他汀聯(lián)合紅花黃色素對冠狀動脈介入術(shù)后CIN的預防效果，結(jié)果表明聯(lián)合治療組的效果明顯優(yōu)于空白組，也優(yōu)于單一用藥組；作為一項臨床研究，該實驗有嚴格的納入和排除標準，減少混雜偏倚的發(fā)生。但本研究的樣本量較小，研究時間較短，這些因素均會影響研究結(jié)果，使研究可信度降低。今后的研究可以擴大樣本量，延長研究時間，盡可能地排除干擾因素，為臨床預防對比劑腎病的發(fā)生提供更多的理論依據(jù)。