正念減壓療法對老年前列腺癌根治術患者心理應激反應及睡眠質量的影響

莊小倩，彭華，曹姣艷，王婷婷，侯金廷

（中南大學湘雅醫院國際醫療部，湖南 長沙）

0 引言

前列腺癌是老年男性泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇以及生活環境、飲食結構的變化,前列腺癌的患病率呈現逐年增長的趨勢，流行病學資料表明，2015年我國新增前列腺癌人數已超過6萬例，病死高達2.66萬例[2]。歐洲泌尿外科學會（EUA, European Association of Urology）提出對于T3期以前的前列腺癌，腹腔鏡下前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）是目前最有效的治療方法。隨著機器人腹腔鏡技術的推廣、抗雄激素藥物的推陳出新以及術前新輔助放化療的應用，近年來LRP的應用指征已逐漸擴大到T3期患者，這無疑更加凸顯出手術在治療前列腺癌當中的重要性[3]。但前列腺癌患者基本均為老年人，身體一般情況相對較差，對手術耐受能力低，以及受疾病進展、費用、預后等眾多因素的影響，易引起心理應激反應[4]，甚至導致失眠。 目前，臨床研究多為緩解前列腺癌患者焦慮抑郁情緒、提高護理決策參與度、評價患者生存質量等[5-6]，很少有專門針對改善老年患者睡眠質量的效果研究。1979年，美國學者Kabat-zinn[7]首次提出正念減壓療法（Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR）。MBSR是一種以冥想訓練為基礎，聯合正念練習，可有效緩解個體壓力，利于情緒管理，促進身心健康的心理治療方法[8]。現階段，已有報道將其成功應用于心內科[9]、婦科[10]、乳腺科[11]等專科，MBSR是否適用于接受LRP的老年患者，有待進一步驗證。因此，我們將圍繞MBSR開展臨床對照研究，來探討對行LRP患者心理應激反應及睡眠質量的干預效果，現報告如下。

1 研究對象

選取我院泌尿外科2018年6月至2019年5月接受LRP的老年前列腺癌患者94例作為本次研究對象。納入標準：①符合前列腺癌診斷標準[12]，具有LRP手術指征；②年齡≥60歲；③患者或家屬可正確使用智能手機和微信；④自愿加入本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①有精神病史患者；②意識障礙，溝通障礙者；③合并嚴重心、腦血管疾病者。終止標準：①干預訓練不能繼續進行者；②由于病情變化轉科、轉院或死亡等客觀原因退出者。本研究已通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審查。

2 研究方法

采用隨機數字表法，將94例患者隨機分為實驗組和對照組，兩組各47例。研究過程中，實驗組退出1例（病情變化轉入中心ICU），對照組退出1例（轉院退出研究），最終實驗組46例，對照組46例完成研究。兩組患者均接受泌尿外科常規治療與護理，內容包括：①患者辦理入院手續后，由責任護士向患者及家屬進行入院宣教，講解前列腺癌相關診療知識。②術前協助患者完善相關檢查，告知術前準備工作，指導患者手術前后需配合要點及注意事項。③術后責任護士密切觀察患者病情變化，遵醫囑用藥，給予導尿管相關知識宣教及護理，并指導患者進行康復訓練。④實施延續性護理，出院后1、4、8周進行隨訪，了解患者并發癥發生情況、睡眠及心理情緒狀態等，并給予相應指導。實驗組在此基礎上實施MBSR干預。

2.1 成立MBSR干預小組

小組成員包括1名病房護士長、2名泌尿外科醫生、4名護理組長（碩士研究生學歷者2名、獲得國家心理咨詢師二級者2名）。研究成員均參加心理學相關培訓,充分掌握MBSR 的重要性、統一操作要點及注意事項。

2.2 研究方案的制定

本研究方案設計基于MBSR的理論框架[13],參考心理學在線視頻的MBSR培訓課程（www.iepsy.com）,由2名小組成員（泌尿外科醫生）檢索CNKI中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普中文科技期刊全文數據庫和萬方數據資源系統,以及PubMed和Cochrane Library數據庫中2013年至2018年發表的文獻，中文檢索詞為"前列腺腫瘤，正念減壓療法，應激，心理學，睡眠衛生"；英文檢索詞為”Prostatic Neoplasms, Mindfulness-based stress reduction，Stress，Psychological，Sleep Hygiene”，經篩選、排除與本研究相關性差及重復的文獻，最終納入9篇文獻（臨床試驗、綜述）。針對前列腺癌術后老年患者的疾病特點和診療情況，對MBSR方案進行調整,并制作訓練手冊，錄制MBSR的真人示范視頻。

2.3 實施MBSR干預

本研究共實施8周，每天干預時間為20～30min。待患者入院后，護理組長予以MBSR相關知識授課，指導其進行MBSR訓練（手術當天除外），每天動態評估患者MBSR學習情況，予以督促與指導。整個訓練過程應按照循序漸進、循環進行的原則。出院前，發放MBSR訓練手冊及推送微信視頻，囑咐患者在家跟隨視頻自我學習和訓練。護理組長每天下午電話聯系患者，提醒患者每天進行訓練，及時了解患者練習情況和訓練效果，如若患者在訓練中遇到問題，予以有效解答，具體練習內容見表1。

表1 MBSR訓練方法

2.4 觀察指標

2.4.1 90項癥狀自評量表（symptom check list 90，SCL-90）

采用王振宇[14]編譯的90項癥狀自評量表中文版本。此量表包括軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他，共計10個維度90個條目。按照Likert 5級評分法，無癥狀=0分，輕度=1分，中度=2分，偏重=3分，嚴重=4分。總分范圍0～360分，得分越高，表明其癥狀越嚴重。此量表Cronbach’sα 系數為 0.976。

2.4.2 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

采用我國學者劉賢臣等[15]1996年翻譯的精簡版本。此量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，共計7個維度18個條目。按照Likert4級評分法，沒有困難=0分，有一定困難=1分，較為困難=2分，非常困難=3分。總分范圍0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。該量表Cronbach’s α 系數為 0.845。

2.5 資料收集方法

由接受過問卷調查培訓的研究者，采用統一指導語對患者進行調查。研究者向患者和家屬介紹本研究的目的、方法、研究意義和測評的注意事項，取得患者配合。兩組患者均在入院當天和干預完成8周時進行SCL-90和PSQI問卷測評，完成調查問卷時間應控制在15～20min。并根據患者及家屬意見采用現場收集、電話溝通或微信發送電子版問卷的方法進行收集資料，患者如有疑問，給予非暗示性解答。本次調查共發放問卷372份，回收有效問卷326份，有效回收率為87.63%。

2.6 統計學方法

采用SPSS 18.0進行統計分析，對計數資料進行χ2檢驗，對計量資料進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料統計

兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預前后SCL-90得分比較

3.2 兩組患者干預前后SCL-90得分比較

本次研究結果顯示，干預前兩組SCL-90各維度得分及總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后實驗組的人際敏感、抑郁、焦慮、敵對得分及SCL-90總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

3.3 兩組患者干預前后PSQI得分比較

本次研究結果顯示,干預前兩組PSQI各維度得分及總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后實驗組的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率得分和PSQI總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者干預前后PSQI得分比較

4 討論

前列腺癌的患者基本均為60歲以上老年人，身體一般情況差，對手術耐受能力低，相當一部分患者還合并有高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病，而其所接受的LRP卻是一項手術時間長、操作步驟多、暴露空間小、清掃范圍大的高難度大型手術，要成功實施該術式，無疑對醫患雙方都有著較高要求。可老年患者因身體機能退化，失眠以及早醒的現象在其群體中實屬多見，對于面臨著病情以及手術的老年患者，這種情形會更加嚴重[16]。研究表明，長時間的睡眠障礙會使得老年患者血壓升高、代謝加快、心血管及神經系統功能紊亂，進而加重其心理應激狀態[17]。當患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，又使得自主神經功能紊亂，兒茶酚胺分泌增加，機體會產生頭疼、心悸、胸悶等軀體不適感，患者的睡眠障礙會進一步加重，進而形成惡性循環，患者的心理同樣受到嚴重的影響[18]。良好的情緒和睡眠的充足與否直接關系著患者術前準備效果、術中血壓穩定、更重要的是術后傷口恢復，其作用不可忽視。本研究圍繞此方面展開研究，旨在評估目前在國際上頗為流行的正念療法是否有助于緩解老年前列腺癌患者心理應激及改善睡眠狀況，結合所得結果，現討論如下：

4.1 MBSR可減輕老年前列腺癌患者的心理應激反應

研究結果顯示，在干預進行8周后，實驗組的人際敏感、抑郁、焦慮、敵對和SCL-90總分明顯低于對照組（P＜0.05），表明MBSR可緩解患者的心理應激反應，研究表明前列腺癌早期多無明顯癥狀，約50%～80%的患者就醫時已為中晚期[19]。當老年患者面臨疾病、手術雙重壓力，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性增強,Cor、E、NE分泌增多，故引起強烈的應激反應[20]。但隨著正念干預的逐步實施，患者前額葉的腦區激活增加，以改善腦區對邊緣系統的反應調節，從而減輕心理應激反應，實現對情緒的調控[21]。裴麗等[22]研究發現，MBSR干預可有效減輕老年前列腺增生患者焦慮及抑郁，改善患者的生活質量。本研究對行LRP的老年患者，通過正念呼吸、靜坐冥想、身體掃描等訓練，引導患者自我調控，提高自我情緒調節能力，以接受的態度來應對疾病診療中的負性情緒，進而降低心理應激反應的發生。

4.2 MBSR可改善老年前列腺癌患者的睡眠質量

本研究中，實驗組進行MBSR干預后，睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率和PSQI總分低于對照組（P＜0.05），表明實施MBSR可提高患者的睡眠質量，這與王倩等[23]的研究結果一致，MBSR干預的實施可調節患者對壓力的感知能力，使其內心趨于平靜，通過對睡眠-覺醒的調控，使得老年患者初次入睡時間減少，睡眠效率得以提高，進而改善其睡眠質量。楊磊等[24]認為，MBSR可有效改善前列腺癌術后患者睡眠質量，本研究與其不同點在于手術前已開展MBSR練習。術前干預可引導老年患者學會自我控制與監督，提高自我情緒的管控能力，緩和對手術的應激反應，促進患者由覺醒向睡眠的過渡，以達到改善患者睡眠質量的作用。

除了上述分析內容，筆者認為本研究存在著一定的局限性，主要為觀察和干預時間尚短，未知長期效果，今后研究小組會對患者進行干預后三個月、半年的效果評價。另外，關于睡眠質量的數據獲取方式來源于研究對象的自我報告，未進行客觀測量，可能存在一定的偏倚，后續還需結合睡眠質量監測對MBSR的量效關系進一步研究。

綜上所述，MBSR可有效緩解老年前列腺癌根治術患者的心理應激反應，提高其睡眠質量。