冷凍球囊消融術和射頻消融術對心房顫動病人的近遠期療效研究

心房顫動是臨床上心律失常常見的表現形式，臨床癥狀表現為心悸、胸部不適、眩暈等，其持續發作使心功能受損和心房附壁血栓形成是臨床上的主要危害[1]。藥物治療是推薦的心房顫動治療方法，但是治療過程中有部分病人對藥物治療效果不佳或無法耐受，隨著近年來消融技術在臨床上的應用，成為藥物效果不佳或無法耐受病人的首選治療手段[2]。射頻消融術(RFCA)和冷凍球囊消融術(CBA)是目前臨床上治療心房顫動的主要消融方法，射頻消融術是傳統的導管射頻消融術[3]，冷凍球囊消融術是新興的技術，國內近年才開始用于心房顫動的治療[4]。本研究觀察了冷凍球囊消融術與射頻消融術對心房顫動病人的近遠期療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年2月—2017年7月藥物治療失敗行消融治療的心房顫動病人108例。納入標準：符合2016年歐洲心血管病學會(ESC)制定的心房顫動防治管理標準[5]。排除標準：肝、腦、肺、腎等臟器功能嚴重障礙者，伴發其他心律失常或腫瘤者，預期壽命不到1年者，曾消融治療過者，發生過心肌梗死或者心力衰竭者。應用隨機數字表法將病人分為CBA組與RFCA組，每組54例。CBA組，男28例，女26例；年齡36～71(51.48±10.53)歲；病程6～21(11.26±2.24)個月；RFCA組，男29例，女25例；年齡38～72(51.72±10.47)歲；病程5～20(11.24±2.28)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人入院后低分子肝素皮下注射抗凝，術前12 h停用。超聲檢查排除心房血栓，CT檢查了解肺靜脈解剖結構，靜脈輸注咪達唑侖鎮靜、鎮痛，術中監測心電、血壓、血氧。CBA組從左側股靜脈送入10極冠狀竇電極和右室電極，從右側股靜脈送入 SL1長鞘，行肺靜脈造影后，送入28 mm冷凍球囊和Achieve8極電極，對左上、左下、右上、右下4個肺靜脈分支進行常規冷凍，2次/支，每次240 s，達到肺靜脈內電位完全消失以及肺靜脈與心房間雙向阻滯的肺靜脈隔離(PVI)目的。RFCA組從左側股靜脈送入10極冠狀竇電極，從右側股靜脈送入Agilis和SL1長鞘，行肺靜脈造影后，經SL1長鞘送入 Lasso電極，經Agilis長鞘送入鹽水灌注射頻消融電極，功率30～35 W，溫度43～45 ℃，流速17～20 mL/min，沿肺靜脈設置環狀射頻消融線，行環肺靜脈電隔離術，達到PVI目的。所有病人術后口服華法林3個月抗凝，維持國際標準化比值(INR)2.0～3.0，口服胺碘酮3個月維持竇性節律。

1.3 觀察指標 記錄兩組PVI 成功率、手術時間、消融時間、術后并發癥。術后隨訪1年，計算心房顫動復發率，術后3個月設定為空白期，術后3個月后出現，出現同術前心房顫動發作時心悸、胸悶、自摸脈搏不齊等相同的癥狀，即刻去附近醫院行心電圖檢查為心房顫動異常者定為復發。手術前、術后 6 個月、12個月采用美國HP-5500 型超聲診斷儀，探頭頻率為 2～4 MHz，檢測左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVDd)、收縮末期內徑(LVDs)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理。定量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PVI成功率、手術時間、消融時間比較 CBA組PVI成功率為100.0%(54/54)，RFCA組為98.1%(53/54)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。CBA組手術和消融時間分別為(13.63±2.17)min和(8.25±1.13)min，均顯著低于RFCA組的(15.82±2.64)min和(10.32±1.64)min(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組PVI成功率、手術時間、消融時間比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后均無圍術期死亡、動靜脈瘺、假性動脈瘤以及腦血管意外發生。CBA組出現皮下血腫2例、膈神經麻痹2例、左心房食管瘺1例、肺靜脈狹窄1例，術后并發癥發生率為11.1%(6/54)；RFCA組皮下血腫1例、膈神經麻痹1例、心包積液2例、左心房食管瘺2例、肺靜脈狹窄1例，術后并發癥發生率為13.0%(7/54)。兩組發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.304，P=0.202)。

2.3 兩組術后復發率比較 RFCA組術后6個月復發12例，復發率為22.6%(12/53)；術后12個月復發22例，復發率為41.5%(22/53)；CBA組術后6個月復發8例，復發率為14.8%(8/54)；術后12個月復發14例，復發率為25.9%(14/54)；兩組術后6個月復發率比較，差異無統計學意義(χ2=2.172，P>0.05)。術后12個月CBA組復發率顯著低于RFCA組，差異有統計學意義(χ2=3.824，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后復發率比較單位：例(%)

2.4 兩組術后心功能比較 RFCA組和CBA組PVI成功病人術前LVEF、LVDd、LVDs比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月、12個月，兩組LVEF均升高，LVDd、LVDs均減低(P<0.05)；但術后6個月、12個月，CBA組LVEF均高于RFCA組，LVDd、LVDs均低于RFCA組(P<0.05或P<0.01)。詳見表3～表5。

表3 兩組PVI術后LVEF比較(±s) 單位：%

與本組術前比較，①P<0.05。

表4 兩組PVI術后LVDd比較(±s) 單位：mm

與本組術前比較，①P<0.05。

表5 兩組PVI術后LVDs比較 (±s) 單位：mm

與本組術前比較，①P<0.05。

3 討 論

心房顫動是臨床上常見的心律失常，流行病學資料顯示，自然狀態下陣發性心房顫動不加以干涉，1～3年后有15%～30%的病人會發展為慢性持續性心房顫動。消融技術是目前治療心房顫動的一個重要微創方法，比傳統的迷宮外科手術具有安全、操作簡單等優勢[6]。射頻消融術通過交流電加熱，使用逐點消融，利用熱量產生點狀透壁損傷，在肺靜脈的分支形成一個環狀損傷帶，達到 PVI的目的[7]。冷凍球囊消融術利用液態一氧化二氮(N2O)制造的球囊低溫環境，低溫可以使組織與冷凍球囊粘連牢固，均勻損傷組織，內皮細胞損傷輕微，進一步避免血管內血栓形成，冷凍球囊可以達到透壁性損傷[8]。Ma等[9]采用Meta分析對使用射頻消融術和冷凍球囊消融術治療的9 141例心房顫動病人進行分析后發現，冷凍球囊消融術和消融時間均短于射頻消融術，本研究也得到了相同的結果，這可能與冷凍球囊消融術操作簡便且容易程序化，便于學習相關，還發現冷凍球囊消融術膈神經麻痹的發生率高于射頻消融術，本研究中并未發現這一差別，本研究顯示兩組術后并發癥比較差異無統計學意義，這可能與手術的熟練操作相關。

本研究顯示，兩組PVI成功率比較差異無統計學意義，說明兩種術式對于阻斷肺靜脈傳導的近期療效相當，周忠泉等[10]的研究也獲得了相同的結果。但是術后隨訪時發現兩組術后6個月復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但12個月后CBA組復發率顯著低于RFCA組，說明冷凍球囊消融術治療心房顫動的遠期療效優于射頻消融術。這可能是因為冷凍球囊消融術消融徹底，而射頻消融術進行的是點對點消融，消融線的不完整難免會遺留縫隙，而且射頻消融術很難做到真正的透壁性損傷，導致心肌經過一段時間的修復后可能部分恢復了肺靜脈的傳導，楊易辰等[11]研究顯示，冷凍球囊消融術對心房顫動病人心肌損傷程度遠遠大于射頻消融術，也說明了冷凍球囊消融術心肌損傷面積大，損傷程度深，消融徹底，不會遺留縫隙。侯軍龍等[12]研究發現，冷凍球囊消融術治療心房顫動病人的一年疾病無進展生存率為70.0%，顯著高于射頻消融術的30.0%，說明冷凍球囊消融術遠期療效優于射頻消融術。消融技術可以恢復病人竇性節律，從而使心功能得以改善，本研究觀察到術后6個月和12個月，射頻消融術和冷凍球囊消融術治療病人的LVEF均升高，LVDd、LVDs均減低，說明病人心功能均得到改善，但是CBA組LVEF顯著高于RFCA組，LVDd、LVDs均顯著低于RFCA組，說明冷凍球囊消融術對心房顫動病人的心功能改善作用優于射頻消融術。

綜上所述，冷凍球囊消融術與射頻消融術治療心房顫動的PVI成功率和術后并發癥發生率差異無統計學意義，但冷凍球囊消融術后12個月心房顫動復發率顯著低于射頻消融術，冷凍球囊消融術后對心房顫動病人的心功能改善作用也優于射頻消融術。