橈動脈途徑實施經皮室間隔心肌化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病

曹萬才，曹洪壘，周 國，董兆強

(1.山東大學附屬山東省立第三醫院 心內科，山東 濟南 250031；2.濟寧市第一人民醫院 心內科，山東 濟寧 272011；3.山東大學附屬第二醫院 心內科，山東 濟南 250033)

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)臨床上心律失常和猝死較常見，目前尚無理想的治療措施[1]。經皮室間隔心肌化學消融術(PTSMA)創傷小、療效確切，成為治療HOCM的有效方法[2]。近年來，PTSMA操作可以從經股動脈途徑(TFA)轉為經橈動脈途徑(TRA)[3]，但相關報道較少。本研究采用TRA對32例HOCM患者進行PTSMA治療，旨在分析其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2013年1月至2018年12月山東省內3家三級甲等醫院心內科收治的通過TRA接受PTSMA治療的HOCM患者32例，男19例，女13例；平均年齡(47.28±7.31)歲；合并高血壓9例，糖尿病2例，心房顫動2例。納入標準：①臨床表現、心電圖和超聲心動圖特征，符合HOCM的診斷標準，梗阻位于室間隔(IVS)基底段而非心室中部或其他部位，IVS厚度≥15 mm，IVS厚度/左心室后壁厚度>1.3，二尖瓣收縮期前向運動(SAM征)；②經充分藥物治療效果不佳或因藥物不良反應不能耐受，患者仍有嚴重臨床癥狀，包括胸悶、胸痛，NYHA心功能分級≥Ⅲ級或反復黑矇、暈厥；③超聲心動圖檢查靜息左心室流出道壓差(LVOTG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或激發試驗LVOTG≥70 mmHg；④冠狀動脈造影(CAG)顯示有適合消融的間隔支。排除標準：①合并嚴重二尖瓣病變、乳頭肌異常、冠狀動脈病變需同時外科手術者；②IVS彌漫性增厚,IVS心肌厚度≥30 mm；③無明確的靶間隔動脈及球囊在間隔支動脈固定不確切者；④終末期心力衰竭；⑤術前存在二度以上房室傳導阻滯(AVB)，左束支阻滯(LBBB)；⑥嚴重肝腎功能衰竭，凝血障礙。

1.2方法

1.2.1消融方法 術前停用β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑3天，檢查雙側橈動脈搏動良好，常規行雙側Allen試驗，排除Allen試驗陰性患者(即反復握拳使手掌缺血后，壓住橈動脈，尺動脈在10 s內不能完全給手掌供血)。充分進行術前有效溝通，簽署介入手術知情同意書。穿刺右頸內靜脈置入臨時起搏電極至右心室。使用日本泰爾茂(TERUMO)公司的橈動脈穿刺套裝包。穿刺右橈動脈成功后，送入6F橈動脈血管鞘管。通過血管鞘管的側管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，以防止橈動脈痙攣。操作中如出現右橈動脈痙攣且通過再次向血管鞘管的側管注射硝酸甘油200 μg無好轉，或存在橈動脈嚴重迂曲，則改為左側TRA。行左、右側CAG后，用端孔導管在左心室與主動脈之間連續測壓，獲得連續壓力曲線，測量LVOTG。按照經皮冠狀動脈成形術技術，沿橈動脈送入左冠狀動脈導引導管，將Over Thewire(OTW)球囊送入擬消融間隔支，并通過以下步驟進一步確定消融靶血管。OTW球囊以4～6 atm充盈封閉擬消融的間隔支10～20 min，超聲觀察LVOTG下降30%或聽診雜音減輕，可認為該血管為靶血管。否則，試堵另一間隔支血管。通過造影確認無側枝循環及無造影劑返流至前降支后，撤出導絲。在靶血管近端擴張OTW球囊的同時由中間腔采用1.0 ml注射器緩慢勻速注入無水乙醇，推注速度一般為0.5～1.0 ml/min，對室間隔進行化學消融。注入無水乙醇消融全過程需在X線透視下進行。間隔支血流阻斷約10～15 min。注入劑量依心電圖、血壓和超聲監測的變化而定，若出現AVB或胸前導聯ST段廣泛抬高，應立即停止注射無水乙醇。原則上只要達到治療效果，應盡量減少無水乙醇用量。之后，OTW球囊回撤至指引導管內，重行CAG，確定靶血管是否閉塞和前降支是否通暢。在注射無水乙醇前常規靜脈注射嗎啡5 mg鎮痛。操作消融成功終點：LVOTG下降≥50%或靜息LVOTG<30 mmHg[1]。術中若出現Ⅲ度AVB、嚴重室性心律失常或胸前導聯ST段廣泛抬高，則終止消融。

1.2.2術后管理 術后即刻拔除橈動脈血管鞘管，應用橈動脈壓迫器(日本，TERUMO)壓迫6～8 h，根據情況每2 h對橈動脈壓迫器進行適當減壓。送入監護病房。觀察穿刺點有無新的出血，以及遠端橈動脈的搏動情況，包括手指尖末梢循環情況，防止壓迫器過松或過緊而出現相應的并發癥。6～8 h后拆除止血器。常規監測心肌酶譜及心電圖，留置臨時起搏器48～72 h。如若發生Ⅲ度AVB，則適當延長心電監護及臨時起搏電極保留時間；觀察Ⅲ度AVB至術后14天仍未恢復，予以置入永久性心臟起搏器。

1.3觀察指標及隨訪 觀察對比患者術前及術后6個月心臟彩超的LVOTG、左心室流出道(LVOT)寬度、IVS厚度及左心室射血分數(LVEF)等指標，評估PTSMA的療效，隨訪觀察患者并發癥發生情況。研究終點為全因死亡。

2 結 果

2.1患者手術前后臨床指標比較 32例患者成功完成PTSMA。術中消融間隔支血管平均(1.4±0.3)支；手術時間113.4～186.7 min，平均手術時間(158.2±22.3) min；無水乙醇用量1.2～3.0 ml，平均(1.9±0.9) ml。右側TRA操作的成功率為87.5%(28/32)；左側TRA替代性"補救性"操作的成功率為100%(4/4)，操作的總成功率為100%(32/32)。手術后LVOTG、LVOT寬度、IVS厚度均優于手術前，差異均有統計學意義(P<0.01)；臨床癥狀顯著改善。見表1。

表1 患者手術前后彩色多普勒超聲檢測指標對比

2.2并發癥 有2例患者術中出現一過性心室顫動，自行恢復；11例(34.4%)患者術中出現一過性Ⅲ度AVB；2例患者分別于術后25 h、42 h出現Ⅲ度AVB，其中1例患者在47 h內自行恢復，另1例患者觀察14天Ⅲ度AVB未能改善，最終置入雙腔起搏器。永久性心臟起搏器置入率為3.1%。4例患者因右橈動脈痙攣或嚴重迂曲，改行左側TRA成功完成操作。無橈動脈閉塞、心包填塞、出血、下肢靜脈血栓形成或急性肺栓塞等并發癥，無死亡病例。

3 討 論

PTSMA通過導管將無水乙醇注入前降支的一支或多支間隔支中，造成相應肥厚部分的心肌梗死，使室間隔基部變薄，以減輕LVOTG和梗阻的方法[4-5]。1995年柳葉刀率先報道了這一手術方式[6]。由于此方法相對于外科手術創傷小、恢復快、操作簡單，很快得到了廣泛發展[7]。

本研究共入選采用TRA實施PTSMA治療的HOCM患者32例，觀察發現患者術后IVS厚度、LVOTG皆低于術前，LVOT寬度均高于術前，并且臨床癥狀明顯改善。說明采用TRA實施PTSMA治療 HOCM有較好近期療效。部分患者術中或術后出現一過性心律失常(心室顫動、AVB等)，僅1例患者最終置入起搏器，未出現死亡病例。提示PTSMA采用TRA相對安全。

經皮心血管診斷和介入治療的主要血管入路是TFA和TRA。包括PTSMA在內的介入治療等，傳統入路為TFA。但就穿刺并發癥發生率而言，TFA較TRA更高[3]。阜外心血管病醫院在比較了16 281例TRA和5 388例TFA行PCI的患者后發現，血管徑路并發癥比例橈動脈組顯著低于股動脈組[8]。因為股動脈位置較深，術后并發癥如穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、嚴重出血發生率高；術后嚴格制動和臥床，容易誘發下肢靜脈血栓、肺栓塞、尿潴留等并發癥。羅曉亮等[9]報道，TFA動脈通路損傷1.7%(6/352)，其中有3例發生腹膜后血腫并且1例在外科手術修補時死亡。橈動脈位置表淺，管徑細，周圍無重要的神經和靜脈，拔管后局部出血概率低，患者恢復快，縮短住院時間，降低醫療費用，無需強制臥床，提高患者依從性，有效避免尿潴留；另外，手術后下肢無需制動，可預防或減少下肢靜脈血栓和肺栓塞發生率 。但因為橈動脈管徑相對細小，搏動不強，對穿刺技術要求相對較高。術者的熟練操作，經驗的累積，選擇合適穿刺器械，可減少手術失敗率。

TRA介入治療失敗的主要原因為橈動脈痙攣[10]。適量給予硝酸甘油、利多卡因等預處理血管可以有效預防痙攣的發生[11]。對于已經度過了漫長的TRA介入治療學習曲線的醫師來說，通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成TRA介入治療[12]。我們的經驗是：①術前準確評估，地西泮10 mg常規術前30 min肌注鎮靜；②橈動脈穿刺成功后向穿刺針內推送導絲動作要輕柔(切忌暴力推送)，置入橈動脈血管鞘管前于皮下再次追加適量的利多卡因，橈動脈鞘管的皮膚入口要充分切開以防止入鞘困難或鞘管端部破損對橈動脈的損傷；③盡量使用帶親水涂層的橈動脈鞘管和親水層超滑導絲，減少對動脈血管壁的機械刺激；④橈動脈穿刺成功后，常規通過橈動脈鞘管側管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，必要時可追加維拉帕米1.25 mg(其抗動脈痙攣作用時間長)；⑤在X線全程透視下輕柔操縱推送導管和導絲減少對管壁刺激；⑥如一旦發生痙攣現象，應立即停止操作，并向橈動脈內再次注射硝酸甘油，有利于爭取血管痙攣的解除。李軍等[13]報道319例TRA成功率為98.1%，與TFA檢查結果比較差異無統計學意義。目前，TRA在大多數醫院已經替代TFA,成為PCI的首選血管入路[14]，并且TRA使用6F指引導管可以完成幾乎所有的冠狀動脈復雜介入操作[15]。

TRA介入治療，隨著介入器械的不斷發展適應癥范圍也不斷拓展。孔強等[14]報道左側橈動脈穿刺成功率為96.0%，有些心臟中心已將左側TRA作為右側TRA的替代途徑。PTSMA操作可以從傳統的TFA轉為TRA[3]，但相關報道較少。彭妍玉等[16]報道采用TRA對15例HOCM患者成功實施了PTSMA。本研究顯示，右側TRA操作的成功率為87.5%(28/32)；左側TRA替代性“補救性”操作的成功率為100%(4/4)，后者與有關文獻結果相近[14]。本研究采用的“先右后左”的TRA序貫式聯合型方案，操作的總成功率為100%(32/32)，結合有關文獻的結果[3，9]，初步提示采用TRA實施PTSMA的成功率并不低于股動脈[3]。同時，筆者采用"先右后左"的TRA序貫式聯合型方案，實際上僅是單純的TRA操作模式，并未涉及到有關TFA操作，從而避免了TFA相應的腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢靜脈血栓甚至肺栓塞等嚴重并發癥的發生。所以，TRA具有較高的安全性[11]，有可能更為安全[17]。另外，由于本研究心臟臨時起搏均采用右頸內靜脈途徑，克服了術后股靜脈途徑留置臨時起搏電極期間的下肢制動限制，最大限度的降低了由此而引起的下肢深靜脈血栓形成甚至急性肺栓塞發生；但需要術者具備嫻熟的頸內靜脈穿刺技術，必要時可借助超聲介入引導穿刺。值得進一步探討。

PTSMA圍術期需置入永久性心臟起搏器的傳導阻滯為8.3%[1]。羅曉亮等[9]報道，成功接受PTSMA的352例患者中發生一過性Ⅲ度AVB 127例(36.1%)，1例置入永久起搏器；5例遲發型AVB，2 例再次置入臨時起搏器。

Alam等[18]薈萃分析2 959例PTSMA，因Ⅲ度AVB置入永久性心臟起搏器10.5%。本研究34.4%患者出現一過性Ⅲ度AVB ，與羅曉亮等[9]報道結果相一致。置入永久性心臟起搏者占3.1%，低于文獻報道[1，18]。針對Ⅲ度AVB發生及(或)永久性心臟起搏器的置入防范措施，筆者體會如下：①術前嚴格排除合并LBBB。術前存在LBBB是術后發生Ⅲ度AVB的獨立危險因素[19]。因為PTSMA束支阻滯發生率高達50%且以右束支為主[4]，如術前已存在LBBB，多數會面臨Ⅲ度AVB并發癥。②無水乙醇注射速度盡可能緩慢(0.5～1.0 ml/min)，建議選擇1.0 ml注射器以精確掌握，一旦出現Ⅲ度AVB或起搏心律即停止注射。③無水乙醇總量盡量不超過3.0 ml。應盡量減少無水乙醇用量，越少越不容易出現并發癥，喬樹賓等[20]建議無水乙醇用量一般為0.5～2.5 ml。④遲發性Ⅲ度AVB盡管發生率較低，仍須予以高度重視。徐慶國等[21]報道24例PTSMA，1例于術后24 h出現Ⅲ度AVB，并且臨時起搏器電極脫位致阿斯綜合征發作。另有研究顯示，5例遲發性Ⅲ度AVB患者中，2例發生阿斯綜合征[19]。因此，術后嚴格臨時起搏器管理非常重要。一旦發生Ⅲ度AVB，應爭取時間盡快置入臨時起搏器[19]，或調整臨時起搏電極盡快使之復位[21]。本研究臨時起搏電極留置時間最長達14天，最大限度的降低了永久性心臟起搏器置入概率。

PTSMA作為一種破壞性手術，有一定風險。其治療相關死亡率為1.2%～4.0%[4],羅曉亮等[9]報道PTSMA圍術期死亡率為1.1%。建議PTSMA局限于有經驗的醫院和專家，以便將治療危險性降到最低[4]。尤其是在開展該項工作的初期，要量力而行、謹慎操作[21]。經過培訓的術者仍要嚴格遵從適應癥和禁忌癥、慎重對待PTSMA[1]；術前充分評估，術中精細操作，術后嚴密觀察，保證手術安全有效。

綜上所述，PTSMA是治療HOCM患者的可行方法，能夠顯著降低LVOTG及IVS厚度、改善臨床癥狀。與TFA相比，TRA出血并發癥有降低趨勢[22],TRA實施PTSMA治療HOCM相對安全。本研究也存在一些不足：觀察例數較少、跨越時間較長、缺乏隨機性和對照組，且回顧性分析研究存在回憶偏倚。仍需要進行更為嚴謹的TRA與TFA相比較的PTSMA治療HOCM大樣本隨機對照研究。