胸痛中心持續改進機制對急性心肌梗死患者行PPCI治療的影響

徐艷秋，戶學敏，張 偉

(宿州市第一人民醫院 心內科，安徽 宿州 234000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈血流突然出現障礙，冠狀動脈供血不足，導致心肌壞死。STEMI最有效的治療方法是盡早開通梗死相關血管，恢復血流。目前胸痛中心的建設就是為STEMI等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速診療通道。我院自2017年11月胸痛中心正式啟動后，在院內、120、及基層網絡醫院進行培訓和演練，制定急性胸痛分診、救治及鑒別流程圖，不斷完善胸痛中心工作機制和STEMI患者救治流程，在首份心電圖獲取時間、繞行急診和CCU比例、D2B時間等方面不斷完善和改進，明顯縮短STEMI患者的救治時間。本研究通過觀察PPCI患者的首份心電圖獲取時間、微信傳輸比例、繞行急診和CCU比例、D2B時間，探討胸痛中心工作持續改進對STEMI患者救治的關鍵指標的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 查閱我院2017年12月至2018年11月我院胸痛中心數據庫，STEMI患者接受PPCI治療90例，分組：①2017年12月至2018年5月我院胸痛中心創建初期，為對照組(A組)，共46例，男37例，女9例，平均(61.91±5.43)歲，其中29例為經120來院，17例為自行來院；②2018年6月至2018年11月為持續改進后觀察組(B組)，共44例，男33例，女11例，平均年齡(63.20±6.16)歲，其中22例為經120來院，22例為自行來院。所有病例STEMI的診斷和PPCI術過程根據世界衛生組織的標準和相關指南進行[1-3]且PPCI治療成功。兩組在性別、年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、血脂異常)、呼救120例數等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1流程 A組納入的可供參考的STEMI患者為我院胸痛中心創建后，按胸痛中心急性胸痛患者診療流程診治,具體流程包括：①自行來院STEMI患者，急診科10分鐘內完成心電圖、建立靜脈通路、抽取相關血液檢測肌鈣蛋白等，心內科住院總醫師會診、啟動導管室、簽署知情同意書、護送至導管室實施PPCI手術。②經120入院的STEMI患者部分經微信傳輸，同意PPCI直接送入導管室，一部分未能及時心電圖檢查(10 min)及傳輸，送至急診科或心內科后談話，延誤診斷及啟動導管室時間。

1.2.2改進 B組持續改進，我院胸痛中心每季度組織聯合例會、典型病例討論及質量分析會，總結上季度工作，提出問題及改進措施。具體改進措施包括：①對120人員及急診科醫護人員加強培訓，強化胸痛意識，要求首次醫療接觸10分鐘內完成心電圖檢查，發現異常心電圖及時微信傳輸。②提高急診及120醫師心電圖判讀水平，一旦發現STEMI，及早診斷，及早與家屬溝通，爭取繞行急診和CCU，直接送至導管室行PPCI治療。③建立院內胸痛群，自行來院的STEMI患者，由急診科醫師傳輸心電圖至院內胸痛群，同時做好術前準備包括口服負荷量藥物(阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg)(由中國紅十字會捐贈)、建立靜脈通路、抽血等，心內科住院總醫師接到微信后一鍵啟動導管室，在急診科談話并簽署知情同意書后直接護送患者入導管室。④組織120和急診科多次進行實戰演練，對每個環節出現的問題逐一改進。

2 結 果

2.1獲取時間 通過90例患者的研究發現,胸痛中心的持續改進可提高STEMI患者的微信傳輸比例、繞行急診和CCU直達導管室的比例，明顯縮短首份心電圖獲取時間和D-to-B時間。

2.2微信傳輸 持續改進前呼救120的STEMI患者29例，微信傳輸11例，繞行急診和CCU行PPCI 1例；持續改進后呼救120的STEMI患者22例，微信傳輸17例，繞行急診和CCU行PPCI 10例，兩組之間微信傳輸比例和繞行比例差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組微信傳輸比例的比較[例(%)]

2.3改進效果 持續改進后，首份心電圖獲取時間、D-to-B時間，較改進前顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組首份心電圖獲取時間、D-to-B時間的比較

3 討 論

STEMI患者的救治要以縮短 總的心肌缺血時間、恢復有效心肌再灌注為根本治療理念[4]。為了縮短救治時間，提高救治效率，需要不斷對問題進行分析,并在工作中不斷總結經驗教訓，持續整改。我院根據胸痛中心要求持續改進的宗旨，不斷優化流程，首份心電圖獲取時間、微信傳輸比例、繞行急診和CCU比例、D-to-B時間、導管室激活時間等必備指標均逐漸達到胸痛中心要求。我院持續質量改進的過程，體現和包含在胸痛中心創建的整個體系中。通過持續改進，首份心電圖獲取時間、D-to-B時間較成立初期顯著縮短(P<0.05)，微信傳輸比例、繞行急診和CCU直達導管室的比例明顯提高，主要與如下因素有關。

3.1聯合例會 胸痛中心創建初期，各方面制度和流程不完善，為保證胸痛中心工作順利開展，醫院領導高度重視，醫院出臺了相關支持和任命文件，明確各成員的工作職責，并提出具體工作要求。每季度按時組織包括院領導參加的聯合例會、質量分析會及典型病例分析會等，不斷改進流程，尋找不足逐步改進。積極派人到各地參觀學習和參加現場核查觀摩，積累經驗。

3.2終極目標 在中國胸痛中心成立之初，向定成教授就提出規范化胸痛中心建設的終極目標，不僅要強調縮短D-to-B時間，還要重視發病-再灌注時間，更要重視院前的急救和轉運工作以及社區培訓工作[5]。近年來的一項研究發現，缺乏院前心電圖診斷是導致大量STEMI患者沒有繞行CCU的主要原因，院前心電圖的獲取和診斷可增加繞行率，明顯減少時間延誤(如 D-to-B 時間)和院內病死率[6]。Brunetti等[7]將11 項關于院前心電圖傳輸對救治時間影響的研究進行薈萃分析，結果發現，將院前心電圖傳輸后診斷為 STEMI 的患者直接轉運到 PCI 醫院，再灌注治療時間縮短了近一半。總結其他醫院胸痛中心的經驗，結合實際，我們更改胸痛救治大群為各個網絡醫院間建群，既提高傳輸效率，同時保護患者隱私，還可傳播急救知識，及時答疑解惑。

國內外各大心臟中心在實踐中發現D-to-B時間僅反映院內急救情況，所以大部分專家認為應把搶救時間窗前移，提前到院前急救。提高急救人員和基層醫務人員對胸痛識別和診斷的能力，可以避免治療不足和過度治療，降低胸痛患者病死率，改善臨床預后[8]。為了解決這一問題，我們加強了急救人員和基層醫務工作者的培訓，包括急救知識、高危胸痛的識別和診斷、胸痛的處理流程等；邀請急救人員和基層醫務工作者參加聯合例會和質量分析會，有效提升醫務人員對于胸痛患者的重視與救治目標的認識，以及對急性胸痛患者處理流程的熟練度。

3.3就診效率 簡化胸痛中心環節，提高患者的就診效率 在未改進流程前,自行來院的胸痛患者大多未引起分診臺的充分重視，大部分需要填寫相關信息后掛號進入心內科就診,使患者的救治時間延長。基于此,我們不斷對分診臺人員進行培訓，充分重視急性胸痛患者，及早填寫時間節點，予以佩戴胸痛標識的袖帶，護送至急診胸痛診室，從而縮短患者入門至救治時間。

縮短STEMI患者救治時間，降低病死率，有賴于多方面的因素，包括就診等待時間、心電圖獲取及診斷時間、是否繞行直達導管室、患者的病情、導管室是否占臺、家屬知情同意時間等。每一部分時間的延誤，都會導致救治時間的延長。我們胸痛中心通過持續改進，優化流程，使首份心電圖獲取時間、D-to-B時間不斷縮短，為挽救更多STEMI患者贏得機會。