早期腸內營養支持對接受機械通氣治療的急危重癥患者的效果

張鈞凱，邢云飛，買璞杰，劉寧寧，楊楠楠

(焦作市第二人民醫院 a.重癥醫學科；b.急診科，河南 焦作 454000)

急危重癥主要是指在感染或創傷等諸多相關因素的影響下，機體長期處于高分解代謝狀態，并伴隨機體免疫功能的降低，各個臟器發生嚴重損傷，從而引發營養不良危及身心健康和生命安全的疾病[1-3]。急危重癥在重癥監護室(ICU)比較常見。在對急危重癥患者進行治療的過程中，機械通氣是較為常用的治療方式，但在治療中常會發生營養不良的現象，加重病情，進而影響治療效果和預后[4-5]。早期腸內營養(enteral nutrition,EN)支持不僅可以有效糾正營養不良的情況，而且可以促進患者呼吸功能的恢復，本研究選取70例急危重癥患者為對象，分析了EN支持的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年2月至2019年2月本院收治的急危重癥患者70例，隨機分為A組35例和B組35例。A組：男19例，女16例，年齡24～79歲，平均年齡(48.63±3.43)歲。其中心血管疾病患者14例，肺部感染患者11例，外傷合并多處骨折的患者10例。B組：男20例，女15例，年齡21～77歲，平均年齡(49.01±3.43)歲。其中心血管疾病患者13例，肺部感染患者12例，外傷合并多處骨折的患者10例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經醫院倫理委員會批準并與所有患者或患者家屬簽署知情同意書；②機械通氣時間在7天以上并預計生存時間在3個月以上者[6]；③無明顯消化道功能障礙者。排除標準：①合并肝、腎等重要臟器衰竭的患者；②伴有消化道出血、應激性潰瘍的患者[7]；③酸堿失衡、電解質紊亂的患者。

1.3研究方法 A組患者在常規治療方式下，于機械通氣24～48小時之內給予早期腸內營養支持。在營養支持時，結合患者自身的實際情況，在準確評估的基礎上，留置管抽取胃液，然后進行腸內營養支持。在營養支持的過程中，其主要以短肽型腸內營養劑(批準文號：H20170170，生產廠家：德國Milupa GmbH公司)為主，按照2 kg/ml的250 ml劑量，滴速為每小時20 ml，連續24小時不間斷連續勻速輸入。在營養支持的過程中，每天按照1小時增加10 ml這一標準進行治療。與此同時，還結合患者的實際情況，對濃度進行適當調整。B組患者采用常規藥物治療方式，其內容主要包括抗感染治療以及酸堿平衡和電解質紊亂等的糾正。B組患者在機械通氣48小時后，通過鼻空常營養管的方式給予腸內營養支持。

1.4觀察指標 在清晨空腹的狀態下，對治療前和治療2周后的營養學指標、免疫學指標等進行測量。同時還對營養不良發生率、呼吸機相關肺炎(VAP)發生率進行觀察。最后對兩組機械通氣時間、住院時間進行統計。

2 結 果

2.1兩組治療前后營養學指標比較 兩組治療前營養學指標差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后血紅蛋白、血清清蛋白均較治療前高，A組較B組高(P<0.05)。兩組治療后的血清總蛋白均較治療前低，A組較B組低(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后免疫功能指標比較 治療前兩組的免疫功能指標差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后的免疫功能指標均顯著改善(P<0.05)。A組免疫功能指標中的CD3+、CD4+、CD4/CD8水平均高于B組，CD8+水平低于B組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后營養學指標比較

注：與治療前相比，#P<0.05

表2 兩組治療前后免疫功能指標比較

注：與治療前相比，#P<0.05

2.3兩組營養不良和VAP發生率比較 A組治療后的營養不良發生率、VAP發生率均較B組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養不良和VAP發生率比較[例(%)]

2.4兩組機械通氣時間和住院時間比較 A組治療后的機械通氣時間和住院時間均較B組短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機械通氣時間和住院時間比較

3 討 論

對于急危重癥患者來說，其變化最為明顯的是營養代謝情況[7]。臨床大量研究已經證實在對急危重癥患者采用機械通氣治療的過程中，極易發生營養不良[8-9]。急危重癥患者一旦出現營養不良，不僅機體的免疫調節功能會下降，而且會導致呼吸衰竭等，進而對治療效果和預后有重要的影響[10]。近年來，有學者提出在機械通氣治療的基礎上，應給予科學且有效的營養支持。然而，目前在急危重癥患者給予營養支持的過程中，起到以腸外營養支持為主[11-12]。對于早期腸內營養支持的臨床效果好還鮮有報道。因此，本研究對早期腸內營養支持的臨床效果展開了分析，旨在為臨床有效改善急危重癥患者的營養影響提供另一方案。

本研究顯示，兩組治療后的血紅蛋白、血清清蛋白均較治療前高，A組較B組高。兩組治療后的血清總蛋白均較治療前低，A組較B組低。提示在常規藥物治療的基礎上，給予早期腸內營養支持，其能夠改善急危重癥的營養狀況。Yamashita 等[13]選取急危重癥患者為研究對象，認為早期腸內營養支持的效果優于常規藥物治療。與本文的結果一致。這主要是由于早期腸內營養支持在應用的過程中，其可有效調節患者的機體狀況，同時還會依據患者病情的變化，對營養支持治療的量進行調整，不僅可以避免營養補充不足而增加其他器官的負荷，而且可以避免患者對呼吸機依賴過大，從而影響治療效果。另外，研究也顯示，兩組治療后的免疫功能指標均顯著改善。A組免疫功能指標中的CD3+、CD4+、CD4/CD8水平均高于B組，CD8+水平低于B組。提示早期腸內營養的支持可以提高急危重癥患者的免疫力。CD4+等T淋巴細胞是直接反應人體免疫功能的重要指標，同時也是機體免疫功能評價的重要依據，更是反應免疫系統損害狀況的最明確指標，其會隨著生理變化而發生較大的波動，其越高表示機體免疫能力越強[14]。這主要是由于早期腸內營養支持其可以對急危重癥患者的胃腸道分泌進行刺激，并保持胃黏膜的完整性和內臟血流的穩定性，進而能夠降低應激性潰瘍的發生。與此同時，還能有效改善細胞的免疫能力，并預防細菌位移等情況的發生。因此，早期腸內營養支持可以增強急危重癥患者的免疫能力，進而改善預后。本研究顯示，A組治療后的營養不良、VAP發生率均較B組低。提示以常規藥物治療作為基礎，對急危重癥患者給予早期腸內營養支持，在降低營養不良和VAP發生率方面是具有顯著效果。Sun等[15]的研究也指出早期腸內營養的支持能夠降低營養不良發生率。正是由于早期腸內營養支持可以改善急危重癥機體的營養狀況，并增強免疫能力，因而可以降低營養不良的發生率和VAP的發生率。與此同時，早期腸內營養還與正常的生理相符合，因而其不僅可以實現從門脈系統供給營養物質，而且可以滿意腸道黏膜的營養需求。腸道黏膜的營養有70%是來自腸內營養物質，因而在機械通氣治療的過程中，早期腸內營養支持，其效果顯著。本研究還顯示，A組治療后的機械通氣時間和住院時間均較B組短。提示對于急危重癥患者而言，以常規藥物治療作為基礎，進行早期腸內營養支持，其可以縮短機械通氣時間，同時還可以縮短住院時間。

綜上所述，為有效預防機械通氣治療中急危重癥患者發生營養不良，在常規藥物治療的基礎上給予早期腸內營養支持，其在改善患者營養狀況方面，增強患者免疫力方面，降低營養不良和呼吸機相關肺炎發生率方面均有顯著的效果，同時在縮短機械通氣時間和住院時間方面也有顯著的效果，因而值得應用并推廣。