公立醫院績效預算管理探究

萬俊茹

【摘 要】 新醫改日益深化，私立醫院興起，公立醫院面臨的宏觀環境逐漸發生變化。公立醫院持續發展，需要不斷完善內部管理水平，預算管理作為其組成部分，發揮著重要作用。現階段，國家法律法規對預算管理提出了新要求，當前的醫院預算管理存在著諸多弊端，這些都促使預算管理進行變革。文章分析了績效預算作為預算改革新方向的必然性，并闡述了公立醫院建立有效績效預算管理的流程。通過設立績效目標，將績效管理貫穿于預算的全過程，并將績效評價結果應用于科室及個人的激勵約束機制中，這為引導醫務人員行為，開展預算管理改革，提高醫院管理水平提供了新途徑。

【關鍵詞】 公立醫院; 績效預算; 績效評價; 指標導向

【中圖分類號】 R197;F235.1? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）08-0117-05

新醫改方案出臺并不斷深化，醫院管理面臨著新的挑戰。取消藥品加成，破除“以藥養醫”模式，醫院收入結構發生重大變化;鼓勵社會資本進入醫療領域，私立醫院興起，與公立醫院共同享有醫療市場;醫院內部醫療設備不斷老化，人力成本增加，資金短缺，醫院運營管理面臨巨大壓力。在既有的條件下，公立醫院需要合理利用資源為患者提供有效的醫療服務，解決“看病難、看病貴”的問題。落實全面預算管理，合理控制成本費用，提高資產的使用效率，是醫院管理層面臨的重要問題。

面對日益變化的內外部環境，預算管理也不斷發展變革。績效預算是預算管理體制的創新，已在我國部門預算中全面推進，對于提高公共資金使用效率、改進政府部門績效等方面取得了顯著效果。面對醫療衛生事業發展的新形勢和國家預算改革的新方向，實行績效預算管理，提升預算管理水平成為公立醫院實現戰略目標和可持續發展的有效選擇。

一、公立醫院開展績效預算的必然性

（一）國家法律法規的要求

績效預算管理最早主要是針對政府部門提出的，其目的是提高資金的使用效益，加強對資金使用的管理。2011年財政部頒布的《關于推進預算績效管理的指導意見》指出：“強化預算支出責任和效率，統籌規劃，分級管理，因地制宜、重點突破，逐步建立以績效目標實現為導向，以績效評價為手段，以結果應用為保障，以改進預算管理、優化資源配置、控制節約成本、提高公共產品質量和公共服務水平為目的，覆蓋所有財政性資金，貫穿預算編制、執行、監督全過程的具有中國特色的預算績效管理體系。”[1]

2015年起新《預算法》正式實施，其明確指出：“將預算績效管理貫穿于預算活動的全過程”。新《預算法》首次以法律形式明確了我國公共財政預算收支中的績效管理要求，并將績效的思維貫穿于預算編制、預算執行、決算以及預算審查的各個環節之中。這從法律層面保障了預算績效管理工作的全面實施和推進，預算績效管理正式上升到國家治理的層面，為我國預算體制由傳統預算向績效預算轉型奠定了堅實的法律基礎[2]。

黨的十九大報告中指出：“加快建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理。”

公立醫院作為財政預算管理體制內的基層預算單位，是國家財政預算的重要組成部分，完善預算管理體系，實施預算的績效管理是順應國家預算改革的要求。

（二）醫療環境變化

隨著醫療改革的進一步深化，取消藥品加成、實行分級診療、調整收費項目等諸多舉措對醫療收入產生沖擊;醫療設備更新換代，引進先進儀器，提高醫護人員薪酬水平，使得醫院內部面臨較高的資金壓力。

國家采取多項措施鼓勵社會資本進入醫療領域，民營醫療機構迅速崛起。大多數民營醫院資金雄厚，有實力購置先進的儀器設備，并且提供高薪酬吸引優秀醫療人才，與公立醫院形成共享醫療資源和醫療人才的局面，市場競爭日趨激烈。

在新的醫療環境下，醫院的發展模式已經從規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理。在政府財政補助有限和保證公益性的前提下，公立醫院需要利用有限的資源進行經營管理，實現戰略發展。實行績效預算，優化預算管理，降低可控成本是有效的應對方式之一。

（三）現階段醫院預算管理存在的問題

大多數公立醫院已經開展全面預算管理，建立了預算管理組織機構，醫院內部全員參與預算過程，在實際工作中不斷完善預算編制、審批、執行、調整、分析、考核等各個環節。但是現在的預算管理仍存在著許多問題，如預算編制與醫院戰略脫節，預算多數是財務收支預算，保證年度內的收支平衡。各部門制定預算時，以部門為單位，缺乏統一的工作目標，很難考慮到醫院的發展戰略;在預算執行過程中，超預算超標準等時有發生，使得醫院預算的權威性和科學性大大降低。預算不嚴格會導致資金的浪費，影響預算資金的使用效率。預算的績效管理觀念薄弱，存在“重分配、輕管理”“重投入、輕產出”的思維，導致資金的使用效率低下。

績效預算是通過將績效目標與戰略目標相結合，將績效目標貫穿于預算的各環節中，并進行績效評價，通過目標與結果的比對，實現各環節的跟蹤管理，優化了當前的預算管理體系。

二、公立醫院實行績效預算的組織架構

績效預算是在預算中融入績效管理，以此影響投入資源的分配，成本-效益原則貫穿績效預算管理過程的始終。績效預算管理是構成政府績效管理的主要內容，講究績效和預算的有效結合，還要注意在預算的編制、執行和監督過程中對績效和管理方法的科學運用，從而實現“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算績效管理體制。

實行績效預算要建立完善的組織架構，各層次各部門相互配合協調，制定合理的績效目標，開展適度的執行監督，實施科學的績效評價。績效預算的組織體系應建立在醫院全面預算管理的組織體系上，包括預算決策機構、預算常設機構、預算執行機構、預算監控考評機構。

預算決策機構：預算管理委員會，以院長為主要負責人，總會計師及相關職能部門負責人為成員，通過預算會的形式審議各預算事項，包括審議績效目標、制定預算計劃、批復部門預算、監督檢查預算執行、組織開展預算績效考評等。

預算常設機構：預算管理辦公室，可以單獨設立，也可以由財務部門兼設，主要負責處理與預算相關的日常事務，包括組織預算編制、申報，匯總全院預算，向預算管理委員會提交預算草案;下達預算方案，并協調各部門執行預算;定期統計匯總預算執行情況等，從事前、事中、事后確保預算機制的有效運作。

預算執行機構：各級職能部門及各科室，按照批復的預算目標編制本部門預算并予以執行;配合預算管理辦公室和預算監控考評機構完成預算的綜合平衡、控制、分析、考核等工作，并對績效預算結果負責。

預算監控考評機構：預算管理辦公室或者單獨設立的監控考評機構，績效監控考評存在于預算的各個環節。預算編制要依據合規的績效目標展開;在預算執行中嚴格把關，督促各部門完成預算目標，并向預算管理委員會報告;預算執行結束后，根據預算實際執行情況實現業績評價，將預算考評納入醫院部門績效考評體系中，并將考評結果提交預算管理委員會，以用于下一年的預算編制中。

完善的預算組織架構是開展績效預算的保證，同時醫院還應建立良好的預算信息系統，對績效預算進行支持。堅持信息化支撐，確保結果真實客觀。通過加強信息系統建設，提高績效考核數據信息的準確性，保證關鍵數據信息自動生成、不可更改。根據醫院規律和行業特點，發揮大數據優勢，強化考核數據分析應用，提升醫院科學管理水平。

三、公立醫院實施績效預算的流程

根據財政部頒布的《關于推進預算績效管理的指導意見》，績效預算管理的基本內容包含績效目標管理、預算控制管理、預算績效評價和評價結果反饋與應用四個方面，將績效理念融入預算管理全過程，使之與預算編制、預算執行、預算監督一起成為預算管理的有機組成部分。績效預算管理基本流程見圖1。

（一）績效預算目標的制定

1.績效目標的設定

績效目標是預算績效的起點，是預算執行的方向，是監控預算和評價反饋的依據，引領績效預算全過程。在設置績效目標時，要考慮指標的合理性和科學性，應設定多維度的目標，綜合考察預算的績效情況。2019年1月，國務院辦公廳印發的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中指出，三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個方面的指標構成[3]。2019年5月，國家衛生健康委發布《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》，操作手冊明確了4類55個指標的指標屬性、計量單位、指標定義、計算方法（或佐證材料）、指標說明、指標意義、指標導向、數據來源、指標解釋等內容[4]。

醫院在制定績效預算目標體系時，可根據其發展戰略和前景規劃，以4類55個指標為參考，建立符合醫院特點的預算績效目標體系，詳見表1。

在進行具體預算時，根據實際情況選擇合適的績效指標編制部門或項目預算，報預算管理委員會審批。如CT室購置新設備是為了減少患者等待時間，保證檢查準確性，提高工作效率，因此在選取績效指標時可包含大型醫用設備檢查陽性率、大型醫用設備維修保養及質量控制管理、門診患者預約后平均等待時間和患者滿意度。

2.績效目標的審核

預算管理辦公室統一匯總各預算部門編制的預算績效目標，上交至預算管理委員會進行審核。預算管理委員會要根據醫院總體發展戰略、預算支出結構和重點方向、績效目標與部門的相關性、實現可行性等進行審查。預算績效目標審核的主要內容包括完整性、全面性、準確性和可行性。績效目標要符合部門特點，在預算年度內的有可用資金給予保證完成。對于不符合要求的目標，預算部門要進行整改，否則不能進入下一預算管理流程[5]。

3.績效目標的批復

各部門上報的績效預算目標通過審核后，由預算管理委員會按規范格式下發至各預算部門。批復的績效目標要清晰、可量化，以便于在預算執行過程和評價過程中的監控比照。預算部門在收到批復的績效目標后，按要求落實預算工作，細化預算支出項目。批復的績效目標原則上是不予調整，如需調整，應按規定程序報批，通過審核后執行。

（二）績效預算的執行和監控

預算批復后，各部門應按批復數安排預算執行工作，為了保證執行效果，要按照已設定的預算績效目標對績效運行及預期目標實現程度進行控制和管理，包括監控預算執行進度、把控資金支出合規性、評價預算績效目標的階段性完成情況等[6]。

與此同時，預算管理辦公室和預算監控考評機構還要對預算執行的流程及程序、采購招標活動、合同付款的手續及付款方式等進行嚴格的監督檢查。

（三）實施績效評價及評價結果的應用

預算績效評價是為了不斷提高醫院預算管理水平，及時發現管理過程中的缺陷與不足。實施績效評價時，要關注預算管理工作的質量和效率;預算執行情況和執行效率;預算資金的使用效益和效果，預算績效目標的落實情況。尤其是大型項目的資金使用，主要包括預期目標完成情況、完成的質量、及時性和項目完成后產生的社會效益和經濟效益等方面，詳細指標及權重見表2。各部門要根據預算項目的功能定位、預期效果等制定預算績效評價指標，以便指導下一年的預算工作。

績效預算的考評結果應與部門績效考核、個人績效薪酬、職業晉升等掛鉤，對預算執行部門按規定進行獎懲，對預算執行中未達到預期目標的責任人進行問責，從而發揮預算約束與激勵作用，提高預算執行的嚴肅性。通過預算績效考核，全面總結評價上一年度各部門預算工作情況，考評結果作為以后年度預算編制和安排預算的重要參考以及實現科室獎懲的重要依據。同時不斷調整優化以后年度預算支出結構，進一步加強財務管理，提高資金的使用效益。

四、結語

2016年以來，財政部在推進預算績效管理方面做了大量工作，主要是推動各項預算績效制度規定和改革措施落地，進一步完善全過程預算績效管理機制。績效預算作為預算管理的新方向，公立醫院應根據實際情況，把醫院短期目標和中長期發展目標串聯起來，通過建立合理的績效預算目標體系，將績效貫穿于預算全過程，并將績效預算評價結果應用于部門及個人的激勵約束機制中，以此充分調動部門的主動性和積極性，從而達到不斷提升醫院綜合管理水平，實現可持續發展的目的。●

【參考文獻】

[1] 龐榮.高等學校預算績效管理研究——以A大學為例[D].太原：山西財經大學碩士學位論文，2018.

[2] 財政部.關于推進預算績效管理的指導意見[A].2011.

[3] 國務院辦公廳.關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見[A].2019.

[4] 國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019年版）[A].2019.

[5] 李亞夢.Z公立醫院績效預算管理研究[D].石家莊：河北經貿大學碩士學位論文，2018.

[6] 王榮.E公司項目預算績效管理體系的構建研究[D].呼和浩特：內蒙古財經大學碩士學位論文，2018.