底線思維視角下公立醫院內部控制建設探析

唐衍軍 宋書儀

【摘 要】 公立醫院內部控制建設應堅守資金安全底線、法律法規底線以及風險防范底線。內部控制建設中運用“底線思維”有助于風險評估及預算管理，通過完善風險識別與防控機制，促進公立醫院提高公共服務效能，推動醫療改革的進一步深化。“底線思維”下的公立醫院內部控制建設重點在于以下環節：加強預算管理保障資金安全，實施采購控制保障物資安全，完善成本控制保障醫療安全，強化內審監督防范財務風險。

【關鍵詞】 底線思維; 公立醫院; 內部控制; 資金安全; 風險防范

【中圖分類號】 R197.32? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）08-0128-03

2019年1月21日召開的省部級主要領導干部堅持底線思維著力防范化解重大風險專題研討班開班式上，習近平總書記發表了重要講話。“底線思維”是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要構成[1]，是馬克思主義哲學思想在改革實踐中的具體運用和發展。“底線思維”的思想方法正廣泛地應用于經濟建設與治國理政的實踐之中，對經濟社會發展起到了重要的指導作用。食品藥品監管體制改革中運用底線思維，有助于利用憂患意識保障食品安全[2]。新醫改政策頒布后的近十年來，公立醫院生存發展所依托的內外部環境發生了深刻的變化。部分公立醫院當前仍存在管理粗放、資源浪費嚴重、醫患矛盾突出、腐敗案件頻發等問題。以“底線思維”思想方法為指導，完善內部控制體系建設，對提高公立醫院公共服務效能具有重要的促進作用。

一、公立醫院內部控制建設應堅守的底線

（一）公立醫院內部控制建設應堅守資金安全底線

醫院的貨幣資金內部控制建設，是醫院內部控制中極其重要的一項內容[3]。保障公共資金安全是公立醫院內部控制制度建設與運行的核心和主線。首先，公立醫院的收入來源包括醫療收入、財政補助收入、科教項目收入以及其他收入，其核心是醫療收入。醫院的醫療收入主要包括藥品收入和住院收入，這兩個環節如果在票據管理方面缺乏有效的控制，則很容易發生貪腐事件。其次，醫院各種設備采購、維護等項目發生的成本支出也占用了大量資金。資金的使用過程中容易發生私自挪用行為，造成流動資金的損失。因此需要建立良好的資金管控機制，對設備采購及日常營運活動中的資金支出進行有序控制。再次，需明確出納、會計、收費員、結賬員等貨幣資金管理人員的職責權限，使其發揮互相牽制的作用，每日編制現金日記表，防止貨幣資金的流失。最后，建立內部審計部門主導的貨幣資金管理監督系統。內部審計人員不能只注重賬務審核，還需要對貨幣資金的實際收入與使用情況進行監督考核。

（二）公立醫院內部控制建設應堅守法律法規底線

公立醫院的一切活動必須符合法律法規和主管部門的政策規定，合法經營、合規管理[4]。法律法規是建立市場秩序的基本規范，也是醫院管理者和監管者最基礎的底線。在確保運營活動合法合規的基礎上，公立醫院的內部控制建設還應注重解決內部權力制衡問題，確保資金的運用和管理遵循法律法規底線，遏制資金挪用、侵占等犯罪行為。基于法律底線遵循的公立醫院內部控制建設重點在以下方面：第一，在設立部門職位時必須考慮不相容原則以維護各部門人員的獨立性，不能出現一人多崗、職位劃分不清的情況，以防止串通舞弊現象的發生。要善于運用底線思維，通過制度設計實現權力制衡，避免觸犯法律底線的行為發生。第二，對于違反財務制度與內部控制制度的人員做出嚴格處理，對違紀行為零容忍、不姑息，形成良好的內部控制環境。對于醫院財務制度和內部控制制度的執行情況，應每天登記記錄，并由相關負責人簽字。

（三）公立醫院的內部控制應堅守患者保護底線

公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，全力保障患者的生命安全，為患者提供安全有效的治療。當前醫患關系日趨緊張，醫療糾紛逐年增多，這要求公立醫院在內部控制設計方面遵循患者保護底線，杜絕因大處方、濫檢查、以次充好、不合理收費等行為而損害患者的利益。2017年1月，浙江省某中醫院的操作人員為節約耗材而違規重復使用而導致患者感染艾滋病病毒，造成重大醫療事故[5]。某醫院也曾出現護士將進口藥換成國產藥的事件，導致患者病情反復，對病患的身體造成傷害。這些事例表明醫院在業務流程控制及內部控制制度方面存在問題，如果醫院的內部控制體系運行有效，就可以發現偷換藥的行為，或者通過實物盤點等措施發現業務收入與耗材的消耗不匹配等問題。通過社會責任控制確保患者的用藥安全、護理安全、手術安全，守住患者保護底線，是公立醫院內部控制體系建設的一個重點環節。

（四）公立醫院內部控制建設應堅守風險防范底線

公立醫院內部控制制度設計與運行的有效性，不僅體現在提升醫院管理水平方面，還需要防范醫院的各種風險。隨著新醫改政策的深入實施，公立醫院內部控制運行環境發生了較大改變。但當前仍有部分公立醫院缺乏現代化醫院管理理念，風險管理意識淡薄、內控措施落實不到位。公立醫院內部控制建設中需要防范的風險主要集中在以下四個方面：第一，存在預算編制不科學、預算管理流于形式、預算執行進度不理想、考核不嚴格等問題，預算管理在運營中難以發揮計劃、組織、控制和協調作用。第二，成本核算與控制方面的信息化程度較低，運營與成本分析缺乏有效的數據支撐，甚至未按醫院財務與會計制度要求開展項目成本、病種成本等方面的核算。第三，在招標采購管理方面缺乏統一的控制規范，試劑、藥品采購價格虛高，設備采購前期論證、過程監控和后期驗收制度執行不到位。第四，賬務管理、實物管理、實物使用部門分工不明晰，資產資金管理中存在“重錢輕物、重購輕管”的現象，財務部門在資產管理中的責任較重，承擔的風險較高。

二、底線思維在公立醫院內部控制建設中的意義

（一）內部控制建設中運用底線思維有利于風險評估

公立醫院具有國有性質，由于長期以來受計劃經濟體制的影響，資金利用度不高、資產賬實不符，亂收費、違規收費現象時有發生，內部控制環境差、控制環節嚴重缺失。運用“底線思維”的思想方法，未雨綢繆建立有效的內部控制體系，就可以發現偷換藥的行為，通過實物盤點等措施也可發現業務收入與耗材消耗不匹配現象，從而識別和控制這類風險。但是當前大多公立醫院缺少風險管理理念，會計人員的工作還局限于算賬、報賬、記賬等低層次，缺乏對內部控制及風險管理的認識，也不具備信息分析處理的相關技能。這就更加需要公立醫院建立風險評估機制，將“底線思維”貫徹到日常工作中，有效防范和控制各種風險，掌握醫院管理和風險管控的主動權。

（二）內部控制建設中運用底線思維有助于預算執行

隨著醫療事業改革的不斷深化，公立醫院需要改變原有的粗放型管理模式，通過全面預算的制定與執行提高管理精細化水平，從而規范收支管理、降低醫療成本、實現良好經濟效益。預算執行過程中堅持“底線思維”，不斷查找和彌合預算制定和執行中的漏洞，并將這類信息反饋到內部控制各個環節，加強各科室間的合理溝通與協調，規范各類工作流程，實現資源的合理配置與處理。醫院內部控制建設過程中，靈活運用“底線思維”的思想方法，加強各方面的協調工作，有助于對預算執行情況進行監督，提高預算執行能力及實施效果。首先，醫院內部控制建設中運用“底線思維”，把牢資金使用和預算執行的底線，可以有效杜絕虛假賬目問題，提高預算資金使用效率，進而增進醫院內部控制工作的合理維持與協調。其次，醫院內部控制建設中運用“底線思維”，在各類資源科學調整與配合的前提下，進一步聚焦于識別出的風險環節，針對人力資源、機械材料及其他費用更好地進行預算控制，促進預算管理工作的合理實施，提高醫院資金使用的安全與效益。

（三）內部控制建設堅持底線思維促進醫療改革深化

改革醫院的管理體制、運行機制和監管機制，是新醫改政策下公立醫院改革的一個重要方面。公立醫院盡管長期處于公費醫療體系中，但從財政部門獲得的撥款金額將會越來越少。為滿足醫院經營和運作過程中的資金需求，公立醫院需要拓寬資金籌集途徑，某些情況下甚至需要舉債經營。通過舉債經營模式籌集的資金成為公立醫院日常運營資金的一個重要來源，由此將產生一定的財務風險。由于公立醫院長期以來在管理體系方面屬于政府機構的一部分，在資金運營和實施方面存在板結、僵化等現象，對財務風險的敏感度不夠，無法對財務風險進行有效的識別和控制。運用“底線思維”，加強內部控制體系建設，立足資金運營中可能出現的最壞情況，梳理資金籌集與使用過程中的風險點，對醫院經營中的風險進行有效識別與評估，根據風險的優先級提前準備對應的防控策略，為新醫改政策的深入實施及醫院發展保駕護航。

三、底線思維下公立醫院內部控制體系完善路徑

（一）加強預算管理，保障資金安全

當前我國大部分公立醫院的預算管理工作流于形式、預算執行不到位，預算的規劃、監控和績效評估作用很難真正發揮出來。公立醫院的預算管理工作需要堅持底線思維，嚴格執行預算程序，實時辨析和管制預算差別，嚴格把控未經預算的財務費用支出，保證資金使用安全。公立醫院預算管理制度的優化可從以下方面進行：第一，由醫院預算管理委員會下達年度預算控制目標，對各部門提出目標和要求。第二，醫院各部門和科室根據下達的目標要求進行編制工作，然后交于預算管理辦公室，并對預算指標進行分解及匯總。第三，醫院預算管理辦公室所編制的預算草案應明確預算指標、開支范圍、額度等信息。第四，財務預算草案需由預算管理委員會進行集體決策，通過后交職代會審批，然后提交上級部門批準。第五，若各部門在執行中遇到問題，需按照規定調整，提出預算修訂申請并交到預算管理辦公室審核。由專人負責審查預算執行情況，并監督與貨幣資金有關的人員定期輪崗，加強對資金管理人員的反面案例教育，守住資金安全底線。

（二）實施采購控制，保障物資安全

健全物資采購環節的內部控制，是落實《行政事業單位內部控制規范》的一個重要步驟。當前不少醫院的物資采購由財務部門牽頭，其他部門負責各自部門的具體物資采購，造成采購流程不統一、隨意性較大等問題，采購效率較低、成本難以控制。物資采購的批準和審核如果由同一個層級的人員執行，較容易發生收取回扣等腐敗案件，需要加強采購環節審批控制。采購計劃需要由各科室負責人審批，審核不通過則需要原路返回進行修改。還需要建立專門的供應商管理及評價系統，保證物資設備采購招投標的科學性和客觀性，杜絕招投標過程中的串通和舞弊現象。物資設備采購部門實施采購時，需要嚴格按照計劃書執行，將付款憑證，發票和計劃書等材料一并交于財務部核對。采購計劃書中應標明物資的市場平均價格和預算，避免醫院以高價買進物資。若采購的價格高于平均市場價格10%以上，采購人員需寫明原由并獲得上級批準才可付款。財務部門需對每日的材料出入庫記錄進行檢查，并通過定期和不定期的盤點，確保材料的賬面庫存與實地庫存相符。

（三）完善成本控制，保障醫療安全

護士偷換藥等醫療案件的發生，根本原因在于醫院在程序審批、計劃、決策、成本核算等方面沒有嚴格落實流程控制。優化公立醫院的內部控制可以通過實施合理有效的成本控制來達成。公立醫院通過成本控制保障醫療安全的關鍵在于，全體工作人員牢牢樹立成本效益的觀念、堅守“底線思維”，適時有效識別影響成本的各種變量及其變化趨勢，探討降低醫療費用的路徑和措施。公立醫院在成本控制環節的內部控制完善措施主要包括：首先，財務部門在編制完成成本計劃之后，需要提交醫院管理委員會進行集體意見征集，盡量避免實際使用情況與成本計劃不符的情況發生。其次，醫院總會計師應根據成本計劃下達物資管控指標，成本核算小組將成本控制措施細化分配給各個職能部門后，再由各部門繼續量化到每個崗位。再次，成本核算員需要做好對自己所負責醫療器械及材料使用情況的監控，材料被替換或失竊需追究當事人的責任。最后，成本核算小組需要對材料物資的使用情況進行定期核查，對疏漏環節需及時發現及彌補并總結經驗教訓，通過成本控制的持續改善保障醫療安全。

（四）強化內審監督，防范財務風險

內部控制審計是促進部門單位內部控制科學設計和有效運行的重要監督方式[6]，內部審計職能的發揮對于醫院內部控制體系的完善與健康運行至關重要。根據《醫療機構財務會計內部控制規定》，由內部審計機構或者指定專職人員具體負責財務會計內部財務控制制度執行情況的監督檢查，確保財務會計內部控制制度的有效執行。內部審計是公立醫院內部控制流程監管的主要力量，主要通過對控制流程的監督，反映公立醫院內部控制履行情況并對流程中的漏失進行糾正。公立醫院內部應設立內審機構，保持必要的獨立性和權威性，以有效行使監督權。醫院內審部門應該與財務部門分開設置，在人員配備方面應盡可能地將有能力、有擔當以及專業性與獨立性較強的人才充實進來。公立醫院應完善內部審計流程，如通過設立多系統審計程序及完善內部審計報告程序等，完善多個層次的質量控制流程，從而保證內部審計監管的高質量。內部審計的實施應對醫院內部控制環境及控制環節的有效性進行審查、檢驗和評估，增強內部控制制度實施的效果。內部審計部門應根據內部控制運行狀況進行風險評估，防范可能出現的運營風險及財務風險。內部審計的有效實施還有助于對資金安全與醫療事件進行預警，防范風險于未然，避免進一步引發嚴重后果。

四、結語

“底線思維”是馬克思主義哲學思想在改革實踐中的具體運用和發展。基于“底線思維”加強內部控制建設，是促進公立醫院不斷提高公共服務效能和治理水平的一條可行路徑。公立醫院內部控制建設中的“底線思維”主要體現在以下方面：首先，公立醫院的內部控制應堅守資金安全底線;其次，公立醫院的內部控制應堅守法律底線;再次，公立醫院的內部控制應堅守患者保護底線;最后，公立醫院的內部控制應堅守風險防范底線。底線思維下的公立醫院內部控制優化路徑主要有：第一，加強預算管理，保障資金安全;第二，實施采購控制，保障物資安全;第三，完善成本控制，保障醫療安全;第四，強化內審監督，防范財務風險。●

【參考文獻】

[1] 古荒.底線思維之方法論探析——學習習近平總書記關于底線思維的重要論述[J].學術研究，2018（11）：1-6.

[2] 文豐安.食品藥品監管體制改革須堅持底線思維[J].改革，2018（8）：1.

[3] 劉軍燕，吳玉清，崔瑩.基于京醫通系統的醫院貨幣資金內部控制建設[J].中國醫院管理，2017（11）：61-62.

[4] 張淑琴，梁金鳳，于麗平，等.建立精細化合同管理模式推動公立醫院內控建設[J].衛生經濟研究，2017（8）：65-68.

[5] 楊正云.基于風險管理的公立醫院內部控制探討[J].會計之友，2019（6）：137-140.

[6] 李鳳雛.開展具有內部審計特色的內部控制審計[J].中國審計，2019（4）：16-17.