呼喚希望，“救”在身邊

國立生　車翀

【受訪專家】郭鵬? 南京市急救中心急救醫生

希望是一盞明燈，指引著我們行進的方向。希望可以讓我們擁有強勁的動力，讓我們即使身逢絕境，也能走出最堅定的步伐。當普羅米修斯為人類盜取天火，宙斯對凡人的懲罰也接踵而至。“擁有所有天賦”的潘多拉被赫菲斯托斯制造，許配給了普羅米修斯的兄弟，她的好奇心驅使她打開了宙斯送來的嫁妝——一個方形魔盒，裹挾著疾病、偷盜、嫉妒、貪婪與災難的黑煙從盒中涌出，自此人間陷入了悲哀的苦難。潘多拉立刻關上了魔盒，殊不知將盒底最后一件事物——希望關在了盒中。人間不曾得到魔盒中的“希望”，但凡人心中的希望歷經苦難也無法磨滅。在20世紀70年代的美國，一個蘊含著希望的盒子被研發出來，第一次走進人們的視線，此后的數十年中，這樣的盒子走進了幾乎每一個國家，挽回了一個又一個生命，這可以挽救生命的“希望之盒”便是自動體外除顫儀，簡稱AED。

〇 小小的AED如何挽救生命

我們看電影或電視劇時，常會看到患者心跳驟停的場面，此時醫生趕緊推來了儀器，一手握著一個手柄，互相摩擦，然后摁在患者胸口，隨著一陣電流，患者被電得從床上彈起，反復幾次，患者的心跳便神奇地恢復了，醫生和家屬也松了口氣。盡管情節不全真實，但是非常直接地將急救中十分重要的一個環節：電除顫展現在了每一個人的面前。為何電擊就能將人救回來呢？這必須從心跳本身是如何發生的說起。

我們知道心臟維持人體全身的泵血，仔細聽聽心跳，大致可以聽到循環往復的“咚嗒”聲，這便是我們生命的基礎。心跳反映的是心臟的收縮與舒張，當心臟收縮，就像有一個看不見的手用力把心臟捏擠了一把，心臟中的血液就這樣被擠出了心臟，用醫學術語表示這便是“泵血”，而收縮結束后心臟便會舒展，新的血液便流入心臟，等待幾分之一秒以后的下一次收縮。就是在這樣的循環中，人的血液保持在體內流動、循環，幾乎所有器官賴以維持功能、生機的養分都要通過血液送達，所以血液的流動、循環一刻也不能停歇。

心跳是如何發生的呢？為什么心臟的肌肉會自主地、在沒有外力刺激的情況下就發生節律性的收縮舒張？這根源便是電。心臟的左上角有一個神奇的組織叫作竇房結，正常情況下，竇房結會自己產生電刺激，電信號沿著心臟內部和心臟壁的多種結構（左束支、右束支、多種心肌纖維）從上向下傳導，傳導到哪里，那里的心肌就發生收縮，收縮完了就舒張，所以心臟跳動的本質是心肌的收縮、舒張運動，而引起收縮舒張運動的根本是心臟的電活動。大家如果做過心電圖，檢查結果中的第一句話往往是“竇性心律”，這句話的含義就是心律是由竇房結發出的，這是正常的。如果是非竇性心律，大都代表有病理改變。

若心臟的傳導系統出毛病，竇房結失去“指揮權”，電信號紊亂，這時由電信號驅動的心肌就不能順利地完成收縮、舒張這樣的工作，心肌失去了協調的收縮，甚至只能快速地顫動，這時心臟擠出的血液也就大大減少，甚至不能擠出血液，此時便會出現心跳驟停。我們的大腦是人體消耗能量、氧氣最多的器官之一，一刻也無法停止從血液中獲取養分，如果心跳驟停，人的腦部由于缺少供血供氧，短時間內就會發生意識喪失，隨即呼吸停止。如果這種情況持續4分鐘以上，腦細胞就會出現不可逆的死亡。

心跳驟停最重要的急救措施便是心肺復蘇，即通過外力去按壓猝死者的胸腔，使心臟在外力的作用下，繼續收縮、舒張以維持一定程度的泵血。即使只有正常泵血量的三成左右，但心肺復蘇可以延長猝死者的生命，為后續的急救爭取時間。另一方面，就是要立刻終止心臟紊亂的電活動，這就需要進行除顫了。

所謂除顫，包括藥物除顫、手法除顫和電除顫，其中電除顫是最為推薦的一種。電除顫的原理是通過電擊，使高能量脈沖電流通過心臟，讓所有或者大部分心肌細胞都能夠在瞬間同時產生“激動”（心肌細胞除極），隨即在短時間內處于休息停頓狀態（此時被稱為不應期），這樣就造成了短暫的心臟內的電活動中止。如果心肌細胞還有正常的功能，它們在度過了不應期后，會再次自動地形成電活動，由于竇房結產生的信號最強，因此將重新支配心臟的收縮，此時很有可能就恢復了正常的節律，心臟于是便正常地跳動起來;也可能再次出現室顫，需要再次進行除顫，繼續持續胸外按壓。

如果將人體比作一臺電腦，那心臟就是中央處理器（簡稱CPU），心臟性猝死就相當于CPU卡死，而除顫便是對CPU的一次重置，如果CPU還能工作，重置后便有可能回歸正常。研究表明，在心臟驟停發生1分鐘內行電擊除顫，患者存活率可達90%，而5分鐘后則可下降到50%左右。每延遲1分鐘，生存率下降7%～10%。心臟驟停4分鐘后，腦細胞就會出現不可逆轉的損害。

電擊可以挽回電生理異常的心臟，但另一方面，電擊也可能誘發心電信號的紊亂，引起猝死，這也是為什么觸電、被閃電擊中有時可立刻置人于死地，同樣的原理，除顫儀這些可以放出電流的設備不可以用于正常人。在介入除顫的心肺復蘇中，自動除顫儀做好準備將要電擊時，會語音提示所有人離開患者的身體，也是為了保證救助者安全與電擊的有效性。

〇 規范操作AED，是科學救援的關鍵

AED的普及和使用，離不開正確的操作。目前主要的除顫儀分為醫用除顫儀、體內除顫儀，以及我們在路邊、人流密集場所見到的自動體外除顫儀——AED。醫用除顫儀操作比較復雜，功能也十分強大，可以調為不同的頻率、脈沖波段、電流強度，如何選擇具體的參數是需要醫生根據臨床經驗與患者的心電圖情況進行分析判斷的，主要還是應用在醫院的急診室、ICU與其他各科室的急救中。體內自動除顫儀是自動除顫儀的一種，通過手術置入人體，植入方式與心臟起搏器差不多，體積比起搏器稍大，可以自動監測患者心律，當發生惡性心律失常時自動除顫，主要適用于發生過室性心律失常、心跳驟停而幸存的患者，以及急性心肌梗死等器質性心臟病引起的持續性室性心律失常，心臟增大、射血分數低于35%的心衰患者等經評估認為有高危猝死風險的患者。

另一個重要類型，就是我們說的自動體外除顫儀——AED。它相當于醫用除顫儀的簡化版，主要由機器本身以及電極貼片構成。機器本身會自動判讀患者的心電圖然后決定是否需要電擊。全自動的機型甚至只要求施救者替患者貼上電擊貼片后，即可自己判斷并產生電擊。半自動機型則會提醒施救者去按下電擊按鈕。在大部分場合，施救者即使誤按了電擊鈕，機器也不會發出電擊，有些機型更可使用在兒童身上（低于25千克，或小于8歲的兒童），但一般必須選擇兒童專用的電極貼片。操作時，只需要解開患者衣物、暴露患者皮膚，兩塊電極板分別貼在右胸上部和左胸左乳頭外側，具體位置可以參考AED機殼上的圖樣和電極板上的圖片說明。部分機型使用了一體化的電極板，如在北京奧運會會場配置的ZOLL AED Plus。

貼好電極片后，將電極片所連電線的接頭插入機器相應的插口，然后按下電源鍵即可開機。隨后機器會自行開始分析心律（有的機器需要按下“分析”鍵），開始分析時胸外按壓需要暫停，機器也會發出語音提示：現在開始分析心律，請不要接觸患者。分析完畢后，如果機器判斷需要除顫，會發出相應的語音提示，并提示開始充電，這時請繼續對患者進行胸外按壓。當機器提示：馬上除顫，請不要觸碰患者時，施救者須停止胸外按壓并不要接觸患者，隨后機器會自動釋放電流（有的型號需要按下“除顫”鍵），完成一次除顫。除顫結束，需要立刻恢復對患者的胸外按壓。通常兩分鐘后，機器會再次進行心律分析，操作與剛才一致。

值得注意的是，直到急救人員到達，將患者送至醫院之前，不應將AED取下，如果AED判斷患者心律已恢復無須除顫，或是心律不適合除顫，電擊也不會發生。患者胸口如存在較多的毛發會影響電極片的貼合與心律分析，所以應盡量去除患者胸口的毛發，如果電極片貼在毛發而不是皮膚上，須用力向下按壓每個電極片。如果AED提示你“檢查電極片”或“檢查電極”時，應迅速扯下電極片，這時會除去大量毛發。如果放置電極片的地方仍有許多毛發，請使用AED攜帶箱中的剃刀剃掉該部位的毛發。再放置一組新的電極片即可，隨后遵循AED的語音提示繼續操作。

如果患者胸口有水或其他液體，也可能影響效果，如果患者躺在水中或胸部有很多水，水可能會傳導電擊電流穿過患者胸部的皮膚，這將妨礙對心臟釋放足夠的電擊能量。如果患者的胸部有很多水，請在連接AED電極片之前迅速擦拭患者胸部。如果患者躺在雪上或小水坑中，不可以使用AED。

“其實只要敢打開電源，能聽懂普通話，能看懂上面的圖示，就應該會操作的。不敢碰、遇到猝死患者不知道要用AED，才是現在比較嚴重的問題，”南京市急救中心急救醫生郭鵬說道：“除了勇敢地拿起AED，急救觀念的形成同樣重要。”

〇 急救觀念進步了，AED才能物盡其用

其實從廣義上來說，AED也屬于院前急救的一個部分，這也反映了我國院前急救的水平與狀況。目前，公共衛生領域大都使用“每十萬人AED數量”來衡量AED的分布情況，美國和法國大約每10萬人300臺AED，日本是每10萬人500臺，中國臺灣、中國香港分別是每10萬人44臺和10臺，我國目前AED的總數大約是每10萬人3萬臺，不得不說這與歐美國家以及我國香港、臺灣地區存在不小的差距。“但隨著公共衛生、健康意識的提高，各個城市的AED投放力度也在逐年加大，以南京為例，2019年新投放的AED基本覆蓋了全部人流量較大的地鐵站，在主要商區的人流密集的商場中也陸續配置了AED，南京市紅十字會計劃到2021年在全市范圍內布置1000臺自動體外除顫器。”郭鵬說道，“深圳截至2019年已安裝了1645臺公共 AED，北京、上海、杭州的AED投放情況也比較好。”在全國主要的AED投放城市，基本都配套了相關的App或微信公眾號，可以直接在手機上查到全市的AED分布情況以及最近的AED位置。“美國要求救護車無法在5分鐘內到達的地方，都需要配置AED，這個我國短時間內很難直接做到。除了AED的數量外，制約急救水平的重要因素其實是人們的急救觀念。”

2016年3月，中國紅十字會副會長郭長江就曾表示：“AED在中國還處于‘沒的用‘沒人會用‘沒人敢用的‘三無狀態。”三年多時間過去了，“沒的用”這個情況正在逐漸得到改善，未來隨著投放量的增加必然會有更多的AED出現在公民的身邊，但再好的設備也需要人去操作，“沒人會用”“沒人敢用”這個問題的解決還是依賴于人們急救觀念的進步。

盡管AED的設備上已經印上了最為直觀、通俗易懂的步驟與示意圖，打開之后也有語音提示，但使用AED挽救生命的根本，是當我們遇到猝死的患者時勇敢地將它拿出來。“而更為重要的是我們要能想到用AED，想到去找AED。”郭鵬說道，目前遇到人倒在那里，很多人會不知道怎么處理，打了120以后就不知道應該做些什么，有勇敢的人走上前，很多時候第一反應便是掐患者的人中，或者拍打、搖晃患者。“如果沒有基本的急救知識和意識，哪怕患者倒在AED設備邊上，也很難得到有效的急救。”

其實，如果發現有人倒地，在現場環境安全的情況下，立刻摸一下患者的頸動脈判斷有無脈搏，同時看一下患者有沒有胸廓起伏（是否仍在呼吸、呼吸是否有異常）是首要的。如果沒有脈搏，呼吸停止，就應該考慮去尋求AED，立刻開始心肺復蘇。如果心跳驟停的患者能在1分鐘內得到除顫，他的救治率可達到90%。

“目前國內的AED主要配備在人流密集的地鐵站、商業區、旅游景區，以及部分機關單位，這些主要歸當地急救中心或是紅十字會負責與管理。一些比較有意識的企事業單位也會自己配備，自行管理，作為一種對員工的保障。”郭鵬說道：“相應地，配備場所的相關人員也會去接受一些培訓，這些都是由AED的主管單位以及所在單位配合來實現的。比如配在地鐵站，那地鐵站的工作人員中應該要有會用的人，但是否強制、是否要達到一定數量，這些都沒有具體的要求或規范。”對于心跳驟停，黃金急救時間是4分鐘，依靠院前急救到達施救存在較大的困難，這一段時間的發現與救治主要還是依靠家人、路人，所以讓自己和家人掌握急救技能是一種有力的保障，我們并不能完全依賴于有配置AED場所的工作人員，更何況，每多一個人掌握科學的急救技能，培養了正確的急救觀念，可以多一份保障。

“目前，急救技能培訓是面向大眾開放的，在各地的急救中心或是紅十字會的相關渠道都可以登記報名，南京急救中心為沒有醫學背景的群眾開設了美國心臟病協會（AHA）的急救培訓，順利畢業可以拿到相應的證書，其他地區也有類似的培訓在開展。”

與此同時，針對很多人所擔心的因救助是否要承擔法律責任的問題，國家已于2017年修訂了相關法律規定：“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任。”這一條款被稱作“好人法”，其用意是鼓勵善意救助傷員的高尚行為。“隨著大家健康意識的提高，每年報名急救培訓的人都在增多。”大家的急救觀念正在悄然發生改變。

其實，對于存在相關心臟疾病，心臟性猝死風險較高的患者家庭，有條件的情況下，也建議配備AED，一旦患者發生猝死，在等待急救車到達前的時間內及時用上AED，并開展胸外按壓，會大大增加患者被挽救的概率。

（編輯? ? 王崠、楊小龍）

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