超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應用價值

潘曉華

[摘要]目的 探討超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應用價值。方法 選取我中心于2017年1月～2018年12月收治的60例瘢痕子宮妊娠產婦作為研究對象，根據超聲檢查結果的不同將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組，分別為20、20、10、10例。選擇我中心同期60例正常分娩產婦作為對照組。比較各組的分娩方式、手術相關指標、術后并發癥發生情況、新生兒窒息發生情況及子宮前壁下段厚度。結果 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組的剖宮產率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產婦的術中出血量和24 h產后出血量均多于對照組及Ⅰ級瘢痕組，手術時間長于對照組及Ⅰ級瘢痕組，不全子宮破裂發生率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組，切口愈合不良發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率高于其他組新生兒，差異有統計學意義（P<0.05）。子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級瘢痕組<Ⅲ級瘢痕組<Ⅱ級瘢痕組<Ⅰ級瘢痕組<對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲檢查技術在瘢痕子宮妊娠產婦分娩方式的選擇中具有指導意義，值得應用推廣。

[關鍵詞]瘢痕子宮妊娠;分娩方式;超聲檢查

[中圖分類號] R000? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0148-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound examination in the choice of delivery mode for scar uterus pregnancy. Methods A total of 60 cases of pregnant women with scar uterus admitted to our center from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to different ultrasonic examination results， they were divided into grade Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar groups， there were 20， 20， 10， 10 cases respectively. And 60 normal parturients in the same period admitted to our center were selected as the control group. The delivery methods， operation-related indexes， postoperative complications， neonatal asphyxia and the thickness of the lower uterine forearm were compared among the groups. Results The cesarean section rate of grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that of the control group and grade Ⅰ scar group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and 24 h postpartum blood loss of parturients in grade Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ scar group were all higher than those in the control group and grade Ⅰ scar group， the operation time were longer than that in the control group and grade Ⅰ scar group， the incidence of incomplete uterine rupture were higher than that in the control group and grade Ⅰ scar group， and the incidence of poor incision healing were higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of neonatal asphyxia in grade Ⅲ and Ⅳ scar group were higher than that in other groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the thickness of the lower segment of the anterior wall of uterus， grade Ⅳ scar group < gradeⅢ scar group < grade Ⅱ scar group < grade I scar group < control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasonic examination technology has guiding significance in the choice of delivery mode for pregnant women with scar uterus， and is worthy of application and promotion.

[Key words] Scar uterus pregnancy; Delivery methods; Ultrasonography

隨著近年來剖宮產率的提高，瘢痕子宮問題也較為常見，瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩方式如何選擇成為了產科臨床研究的焦點。剖宮產是大部分瘢痕子宮再次妊娠產婦的首選分娩方式，但受到前壁下段肌層增厚以及子宮切口難以愈合等因素的影響，產婦再次分娩時也會面對較大的風險，甚至誘發瘢痕破裂等問題。所以，正確的選擇分娩方式對于瘢痕子宮再次妊娠產婦非常關鍵。以往臨床上通常利用影像學技術對切口愈合情況和子宮瘢痕厚度進行檢查，這一檢查方法具有較高的準確性，且無創、操作簡便，臨床應用價值較高。本研究對瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中超聲檢查的價值進行了分析，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究納入我中心于2017年1月至2018年12月收治的60例瘢痕子宮妊娠產婦作為觀察組，年齡20～38歲，平均（29.5±7.5）歲;孕齡33～41周，平均（38.5±3.2）周;再次妊娠時間間隔2～8年，平均（5.1±2.6）年。選擇我中心同期60例正常分娩產婦作為對照組，年齡20～37歲，平均（28.3±6.3）歲;孕齡33～41周，平均（38.7±2.7）周。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05）。根據觀察組產婦超聲檢查結果判斷子宮瘢痕分級的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組，分別為20、20、10、10例。其中，Ⅰ級瘢痕為超聲檢查證實肌層回聲均勻，子宮前壁下段厚度≥3 mm;Ⅱ級瘢痕為超聲檢查證實肌層回聲不連續，肌層可見缺損表現，探頭施壓后無羊膜囊隆起，子宮前壁下段厚度在<3 mm;Ⅲ級瘢痕為超聲檢查證實羊膜囊局部朝前壁下段隆起，前壁下段厚度在<3 mm;Ⅳ級瘢痕為超聲檢查證實羊膜囊迅速朝前壁下段隆起，胎兒無胎動或是宮內壓未升高[1-3]。

納入標準：①對本研究過程完全知情，簽署《知情同意書》;②觀察組產婦經臨床檢查確診為瘢痕子宮，對照組產婦為正常子宮;③單胎，正常妊娠;④孕齡在>33周。排除標準：①臨床資料不全或是中途退出本研究者;②妊娠合并癥者;③多胎妊娠者;④有其他心血管疾病或是內分泌系統疾病等基礎疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

本研究所用檢查設備為飛利浦公司生產的HD15 彩色多普勒超聲診斷儀和東芝Xario超聲檢測儀，以及配套的腹部凸陣探頭，頻率設置為3.5～5.0 MHz。產婦取仰臥位接受檢查，通過標準化掃描模式實施超聲檢查，在產婦下腹部放置探頭，準確觀察胎盤和胎兒情況，觀察產婦子宮前壁下段縱向和橫向切面圖像，放大圖像后測量子宮瘢痕厚度，連續進行3次測量，最終取平均值。同時，觀察產婦子宮前壁下段連續性情況，確定其厚度是否均勻、對稱。子宮前壁下段包括肌層、蛻膜層和絨毛膜等結構，檢測過程中重點確定子宮結構完整性和回聲情況。若胎兒頭部和子宮肌層之間出現羊水，則需要重點觀察子宮肌層情況，適當增加探頭探查力度。對于基層較薄的產婦，探頭移動至上腹部較厚的部位，并逐漸向下移動。

1.3觀察指標

比較各組的分娩方式、手術相關指標、術后并發癥發生情況、新生兒窒息發生情況及子宮前壁下段厚度。手術相關指標包括術中出血量、24 h產后出血量、手術時間。術后并發癥包括不全子宮破裂及切口愈合不良。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當兩組樣本量之和小于40時，用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組分娩方式的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產婦的剖宮產率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ級瘢痕組產婦的剖宮產率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產婦的剖宮產率比較，Ⅱ級瘢痕組<Ⅲ級瘢痕組<Ⅳ級瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2各組手術相關指標及術后并發癥發生率的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產婦的術中出血量和24 h產后出血量均多于對照組及Ⅰ級瘢痕組，手術時間長于對照組及Ⅰ級瘢痕組，不全子宮破裂發生率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組，切口愈合不良發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ級瘢痕組產婦的手術相關指標及不全子宮破裂與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;Ⅰ級瘢痕組產婦的切口愈合不良發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率的比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率高于Ⅰ級瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率高于Ⅱ級瘢痕組，差異有統計學意義（P<0.05）;Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4各組子宮前壁下段厚度的比較

各組產婦產前經超聲檢測，對照組平均子宮前壁下段厚度為（4.59±1.02）mm，Ⅰ級瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（3.77±1.01）mm，Ⅱ級瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（2.95±0.67）mm，Ⅲ級瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（1.66±0.34）mm，Ⅳ級瘢痕組平均子宮前壁下段厚度為（0.91±0.21）mm。各組子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級瘢痕組<Ⅲ級瘢痕組<Ⅱ級瘢痕組<Ⅰ級瘢痕組<對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3討論

剖宮產是瘢痕子宮再次妊娠產婦最為常用的分娩方式，但是，產婦面臨的產后出血和并發癥風險較高，部分產婦還會發生子宮收縮能力降低以及子宮下段瘢痕切口不良愈合的問題，因而需要增加縮宮素的使用量，常并發不良后果[4-6]。同時，對于膀胱損傷、粘連的產婦，若其超聲檢查子宮下段無法充分暴露或是開腹難度較大，則手術過程中會損傷膀胱，因而臨床應用價值較低[7-9]。

超聲檢查是目前臨床工作中檢測子宮下段瘢痕愈合的有效手段，經腹超聲檢查是傳統方式，缺點為易受腹部脂肪干擾，顯影不清，子宮下段瘢痕顯影率不高，不利于準確判斷子宮瘢痕愈合情況。經腹聯合經會陰超聲能全面檢查子宮下段瘢痕愈合情況，子宮下段瘢痕顯影率明顯高于經腹超聲檢查子宮下段瘢痕顯影率。目前，臨床上對于剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇，一般建議行剖宮產術，但此種分娩方式及結局易出現多種母兒并發癥。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應全面評價孕婦晚期陰道試產條件、子宮切口瘢痕情況，并對整個產程嚴格檢測以保證瘢痕子宮再次妊娠后經陰道分娩的成功率。

妊娠33周后子宮下段已經基本形成，加之妊娠因素的影響，其子宮下段會明顯拉長，厚度通常能夠達到5～8 cm左右。以往的醫學研究結果證實，妊娠36周孕婦接受超聲檢查，可見子宮下段厚度在3.5 mm以下，且其子宮破裂風險發生率也明顯高于正常孕婦，另有部分研究結果證實，瘢痕子宮切口良好愈合的孕婦，其瘢痕厚度一般在3 mm以上[10-12]。本研究中，全部瘢痕子宮再次妊娠產婦均接受超聲檢查，臨界參考值設定為瘢痕厚度3 mm，并以此為依據劃分瘢痕等級，超聲檢查結果證實，瘢痕等級越高，則產婦的子宮前壁下段厚度越小，提示，超聲是一種較為準確的子宮下段肌層厚度檢查方法，其主要原因在于，超聲檢查能夠準確分析肌層、下段腹膜等結構的細微變化情況，并提高子宮破裂風險判斷的可靠性[13-15]。

本研究結果顯示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組的剖宮產率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組（P<0.05）;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕組產婦的術中出血量和24 h產后出血量均多于對照組及Ⅰ級瘢痕組，手術時間長于對照組及Ⅰ級瘢痕組，不全子宮破裂發生率高于對照組及Ⅰ級瘢痕組，切口愈合不良發生率高于對照組（P<0.05）;Ⅳ級瘢痕組新生兒窒息總發生率最高，且程度最重，而Ⅰ級瘢痕組新生兒窒息總發生率最低，且程度最輕（P<0.05）;子宮前壁下段厚度比較，Ⅳ級瘢痕組<Ⅲ級瘢痕組<Ⅱ級瘢痕組<Ⅰ級瘢痕組<對照組（P<0.05）。提示通過經腹聯合經會陰超聲檢查孕晚期子宮下段瘢痕部位厚度，詳細了解瘢痕部位愈合程度，能有效幫助臨床醫生及產婦選擇正確的分娩方式，降低并發癥發生率。孕產婦接受超聲檢查后，對于其妊娠情況觀察更加準確，產婦也更加傾向于選擇自然分娩。同時，產婦分娩過程中的出血量和產后24 h出血量均相對較少，手術治療時間更短，不全子宮破裂和切口不良愈合等的發生風險更低。另一方面，應用自然方式分娩后，產婦和新生兒的安全性也相對較高，能夠降低其不同程度新生兒窒息問題的發生率。從子宮下段瘢痕厚度來看，瘢痕厚度較大的產婦，其分娩方式及產婦和新生兒的狀態與正常產婦之間會出現較大差異，分析其主要原因在于瘢痕厚度越大，則分娩的安全性就越低。

綜上所述，對瘢痕子宮再次妊娠產婦實施超聲檢查，能夠判斷其子宮下段肌層厚度，從而指導產婦選擇最為安全的分娩方式，降低子宮破裂等風險的發生率，保證母嬰安全，提高瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩的安全性。

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（收稿日期：2019-04-23? ?本文編輯：李二云）