情景模擬教學法在外科實習醫生醫患溝通能力提升中的應用

梁闊 劉東斌 王悅華

[摘要] 目的 探討情景模擬教學法在外科實習醫生醫患溝通能力培訓中的應用效果。 方法 選取2018年1～12月在首都醫科大學宣武醫院普通外科輪轉的實習醫生67名作為研究對象。將2018年1～6月參加培訓的32名實習醫生作為對照組，采用傳統的課堂授課教學;將2018年7～12月參加培訓的35名實習醫生作為實驗組，采用情景模擬教學法。應用利物浦醫師溝通能力評價量表（LCSAS）比較培訓前后考核得分差異，并調查實習醫生對情景模擬教學法和傳統授課法的認可程度。 結果 兩組培訓后LCSAS評分均明顯高于培訓前（P < 0.05），且實驗組培訓后明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。調查問卷顯示，兩組案例典型實用比例比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。實驗組認為情景模擬教學法在新穎生動、調動學習興趣、增強職業自信、促進臨床思維能力、提高應變能力、提高溝通能力者占比均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 與傳統授課法比較，情景模擬教學法能夠有效提高實習醫生醫患溝通能力，為成長為合格的臨床醫生打下堅實的基礎。

[關鍵詞] 實習醫生;醫患溝通;情景模擬教學;普通外科

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0059-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of scenario simulation teaching in the training of interns′ doctor-patients communication ability. Methods Sixty-seven interns who rotated in the Department of General Surgery of Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January to December 2018 were selected as the research objects. The 32 interns who participated in the training from January to June 2018 were taken as the control group， and traditional classroom teaching was adopted. A total of 35 interns who participated in the training from July to December 2018 were selected as the experimental group， and scenario simulation teaching was adopted. Liverpool communication skills assessment scale （LCSAS） was used to compare the assessment scores before and after training， and the approval degree of interns for scenario simulation teaching and traditional teaching method was investigated. Results After training， the LCSAS scores of the two groups were significantly higher than those before training （P < 0.05）， and the LCSAS score of the experimental group after training was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The questionnaire showed that there was no statistically significant difference of the ratio of typical and practical cases between the two groups （P > 0.05）， and the proportion of? novelty and vividness， mobilizing learning interest， enhancing career confidence， promoting clinical thinking ability， improving strain capacity and improving communication ability in the experimental group was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional teaching method， the scenario simulation teaching can effectively improve the interns′ doctor-patients communication ability， and lay a solid foundation for the interns to grow up into qualified clinicians.

[Key words] Interns; Doctor-patients communication; Scenario simulation teaching; General surgery

醫患溝通是臨床醫生日常工作中的重要內容，能否與患者及其家屬進行有效的交流是臨床醫生工作能力的重要體現。良好的醫患溝通能力是“全球醫學教育最基本要求”之一，也是成為一名合格醫生的必備條件[1-3]。隨著醫學院校對醫學生醫患溝通能力培養的逐漸重視，許多教學醫院相繼開設了醫患溝通課程[4-6]，將醫患溝通能力的培養作為實習醫生培訓的重要內容。但課程的主要授課方式仍然采用傳統的課堂講述，教學效果往往不夠理想[7-8]。首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）是北京市第一批實習醫生規范化培訓基地，在實習醫生醫患溝通能力培訓中嘗試采用情景模擬教學法，使實習醫生在接近真實的模擬場景中進行訓練，取得了預期效果。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1～12月在首都醫科大學宣武醫院普通外科實習的七年制醫學生67名，其中男24名，女43名，年齡22～24歲，平均（23.11±1.09）歲。將2018年1～6月參加培訓的32名實習醫生作為對照組，將2018年7～12月參加培訓的35名實習醫生作為實驗組。對照組男11名，女21名，年齡21～24歲，平均（23.92±1.04）歲;實驗組男13名，女22名，年齡21～24歲，平均（23.28±1.13）歲。兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 典型病例劇本準備? 兩組教學均采用同一批典型病例，由經驗豐富的帶教醫師組成編寫小組，經過反復討論和選擇，最終制訂8個具有代表性、典型性、專業性，但有一定處置難度，需要一定溝通技巧的普通外科典型案例劇本，劇本中詳細設定了事件背景、人物身份、地點場景、現場氣氛、特定語言語氣等因素。案例主要內容包括：①膽囊多發結石合并膽囊息肉患者已經簽署腹腔鏡膽囊切除手術同意書，但術前要求改變手術方案為保膽手術;②年輕女性乳腺腫物切除出院，術后病理結果為惡性，通知家屬來醫院，在病房交代病情;③35歲女性，妊娠3個月合并急性化膿性闌尾炎，患者丈夫擔心手術影響胎兒拒絕手術;④膽囊結石伴慢性膽囊炎住院患者，術前完善檢查期間出現急性梗阻性膽管炎表現，考慮為膽囊小結石進入膽總管所致，需急診手術處理，患者家屬認為醫院耽誤病情;⑤老年男性患者以肝膿腫診斷收入院，抗感染治療7 d病情不但沒有好轉，反而逐漸惡化，進一步行PET/CT診斷為肝癌，需要向家屬解釋病情及治療方案;⑥患者術前診斷為急性闌尾炎并行急診手術，術中證實為盲腸癌伴穿孔，需向家屬交代改變手術方式;⑦消化性潰瘍穿孔年輕女性患者，行腹腔鏡穿孔修補術后1周穿孔不愈合伴大量腹水，胃鏡檢查病理診斷為胃癌伴穿孔;⑧患者結腸癌根治術后5 d，需拔除腹腔引流管，但住院醫師操作不當，引流管斷裂遠端滯留于腹腔，需與患者家屬簽署手術同意書行手術取出等。

1.2.2 對照組? 采用傳統的授課教學法。帶教老師由普通外科具有豐富帶教經驗的副主任醫師擔任，授課內容主要包括典型案例處置分享、語言溝通技巧、醫學心理學、溝通實例分析、醫療糾紛剖析、醫學倫理學等內容。

1.2.3 實驗組? 采用情景模擬教學法。將實驗組實習醫生分為5名一組，分別扮演主管醫生、患者、患者家屬，其余2名作評委，每組一位教師負責從案例庫中選取1份案例，在示教室布置模擬場景。醫患溝通演練結束后，先由2名評委發表觀點，指出溝通中的缺點與不足，并提出改進建議，而后由教師對溝通過程中的各個環節進行點評和指導。第一輪演練結束后更換案例，小組成員輪換角色，直至所有成員都扮演了主管醫生角色，最后小組成員進行集體討論，總結溝通技巧與注意事項，教師在課程結束前集中進行溝通技巧的講解與歸納。

1.3 觀察指標

應用利物浦醫師溝通能力評價量表（LCSAS）中文修訂版[9]比較兩組醫師培訓前后考核得分差異，分別從基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、給出信息能力4個維度考核實習醫生培訓前后的溝通能力，共12個條目，每個條目0～3分，分數越高溝通能力越好。由主治醫師作為標準化病人，考官由2名副主任醫師職稱以上經驗豐富的帶教老師擔任，標準化病人和2名考官打分的平均分為最后得分。

通過調查問卷分析實習醫生對情景模擬教學的認可程度。考核結束對實習醫生進行無記名問卷調查，內容包括案例是否典型實用、授課方法是否新穎生動、是否調動學習興趣、是否增強職業自信、是否促進臨床思維能力、是否提高應變能力、是否提高溝通能力等7個方面。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組培訓前后LCSAS評分比較

培訓前兩組LCSAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。培訓后兩組LCSAS評分均明顯高于培訓前，且實驗組培訓后LCSAS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組實習醫生問卷調查情況比較

問卷調查結果顯示，兩組案例典型實用比例比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。實驗組認為授課方法新穎生動、調動學習興趣、增強職業自信、促進臨床思維能力、提高應變能力、提高溝通能力者占比均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 提高實習醫生醫患溝通能力的重要性

近年來，醫患糾紛發生率逐年上升，除去患者及家屬法律意識和維權意識不斷增強等原因外，醫患之間缺乏真誠有效的溝通是重要的原因之一[10-11]。實踐表明，良好的醫患溝通不僅有利于醫生順利開展診療工作，制訂正確的診療方案，更有利于增進醫患之間的彼此信任，提高診療的依從性，從而取得最佳的治療效果，因此醫患溝通能力對于構建和諧的醫療環境至關重要[12-14]。

臨床實習過程是醫學生向臨床醫生角色轉變的重要階段，他們從校園走進醫院，開始直接面對各式各樣的患者，是專業技能、臨床經驗、職業素養、醫患溝通等綜合能力形成的關鍵時期[15-16]。良好的醫患溝通能力是實習醫生快速成長的重要保證。但當前多數醫學院校和醫學生都更為注重醫學專業知識的學習和臨床技能的訓練，對于醫患溝通能力的培養缺乏足夠的重視[17-18]。一項針對南京中醫藥大學醫學生的調查顯示[19]，僅有54.45%的醫學生接受過醫患溝通教育，因此導致了目前醫學生溝通能力的普遍欠缺，使得他們在臨床實習過程中接觸患者時自信心不足，遇事手足無措，與患者及家屬溝通解釋缺少邏輯章法，很難被患者和家屬理解和信任。這就要求醫學生在提高專業技能的同時，要著重培養高尚的職業道德和良好的醫患溝通能力，在實習過程中得到患者和家屬的信任、理解和配合，才能快速提高臨床診療能力，減少和避免醫療糾紛的發生，從醫學生順利成長為合格的臨床醫生[6，20]。

3.2 情景模擬教學法在提升實習醫生醫患溝通能力中的優勢

情景模擬教學法最早于1962年開始應用于臨床醫學教學中，許多研究顯示，該教學法是培養醫學生和住院醫師醫患溝通能力的有效方法[21-23]。情景模擬教學法是將醫療事件設定、場景安排、角色扮演、溝通對話、模擬演練、總結點評等一系列環節有機結合在一起的仿真教學模式，能夠將臨床工作中經常遇到的棘手問題、經典案例應用于模擬場景中，使培訓人員直接面對近似真實的情境，鍛煉與患者和家屬進行有效溝通和靈活應變的能力[21]。同時情景模擬教學法通過角色扮演和身份互換，使得學員能夠理解患者和家屬的擔憂顧慮，學會換位思考，增強了對患者的同情、理解與尊重。通過2名學生評委和指導教師的點評與指導，可以找出主管醫生扮演者在溝通過程中存在的缺點與不足，同時也讓小組其他成員相互學習和借鑒，在反復磨練中不斷提高。

另外，通過情景模擬教學法培訓實習醫生醫患溝通能力，能夠讓醫學生深刻體會到，沒有扎實的醫學專業知識和過硬的專業技能，就很難避免醫療差錯和醫療事故，就會自信心不足，很難得到患者和家屬的充分信任，也無法順利地開展臨床工作。通過情景模擬教學法培訓能夠極大地促進實習醫生刻苦鉆研醫學知識，不斷提高臨床專業技能，順利向臨床醫生過渡[5]。

3.3 小結

本研究結果顯示，采用情景模擬教學法培訓的實習醫生醫患溝通能力較培訓前明顯提高，其教學效果顯著優于傳統的課堂授課教學。實習醫生對該授課方法的認可程度明顯高于傳統授課法，也充分說明情景模擬教學方法新穎實用，能夠調動學習興趣，有效提升醫學生的臨床思維能力和職業自信，明顯增強應變能力和醫患溝通能力，為成長為具有較高職業勝任力的優秀醫生打下堅實的基礎[24]。

[參考文獻]

[1]? Ha JF，Longnecker N. Doctor-patient communication：a review [J]. Ochsner J，2010，10（1）：38-43.

[2]? 胡愛華，吳玲，吳英，等.海南省年輕臨床醫生崗位勝任力分析及評價[J].現代醫藥衛生，2019，35（4）：614-616.

[3]? 周銳，彭德峰，王林，等.乳腺外科醫學生醫患溝通技能現況調查及教學相關探討[J].中華全科醫學，2019，17（3）：487-490.

[4]? Liu X，Rohrer W，Luo A，et al. Doctor-patient communication skills training in mainland China：a systematic review of the literature [J]. Patient Educ Couns，2015，98（1）：3-14.

[5]? 梅春英，徐學華.醫學院校加強醫患溝通教育探索[J].醫學與哲學（A），2017，38（12）：72-74，77.

[6]? 李小艷，陳國棟，唐濤，等.開設醫患溝通課程提高醫學生醫患溝通能力的價值研究[J].中國醫藥導報，2017，14（13）：128-131.

[7]? 雷勇，鮮榮華，程列鳳.醫患溝通多種教學法的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2019，26（1）：64-65.

[8]? 張茜，王宇星，鐘久昌.培養性講課教學法在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國病案，2019，20（4）：75-77.

[9]? 徐婷，董恩宏，劉威，等.利物浦醫生溝通能力評價量表中文修訂版的信效度檢驗[J].中國心理衛生雜志，2013， 27（11）：829-833.

[10]? 劉洪雷，袁江帆.24例無明顯醫療過錯產科醫療糾紛案件醫患溝通因素研究[J].中國醫院，2018，22（9）：71-73.

[11]? 陳彬，劉華，張永軍，等.教師標準化病人在提高臨床實習醫生醫患溝通能力中的應用[J].中國高等醫學教育，2018（7）：19-20.

[12]? 梁闊，王亞軍，方育，等.臨床教學中加強實習醫生醫患溝通能力培養的體會[J].中國醫藥導報，2014，11（9）：160-162.

[13]? 原寶華，屈阿敏，閻櫻，等.“互聯網+”時代下促進醫患溝通的途徑和方法[J].中國醫學倫理學，2018，31（2）：194-197.

[14]? 羅靜，何嵐，王明旭.風濕免疫科醫患溝通和知情同意中的倫理問題及對策探討[J].中國醫學倫理學，2019， 32（5）：616-618.

[15]? 楊亞楠，邵紅英，朱玉珍.如何培養與提高醫學生的醫患溝通能力[J].中國衛生產業，2014，11（20）：46-47.

[16]? 朱宏晉，徐玉梅.關于新醫療環境下臨床實習生職業勝任力的培養研究[J].中國醫學倫理學，2015，28（4）：495-497.

[17]? 李非，鄭亞民.外科臨床專業研究生醫患溝通能力培養的探討[J].中國醫藥導報，2015，12（10）：64-66，70.

[18]? 敖平，束玲，卓棟，等.基于換位思考的醫患溝通教育在泌尿系結石實習教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2018，39（14）：1703-1704.

[19]? 謝求恩，張博，謝心軍，等.SP教學法在骨科實習生急診術前醫患溝通的運用[J].中國病案，2018，19（9）：75-77.

[20]? 陳秀麗，劉詩卉，陳偉，等.醫患溝通藝術：更有效的醫患溝通技巧[J].中國醫院，2019，23（7）：40-41.

[21]? 廖秋菊，趙義，魏廉，等.情景模擬教學與案例教學結合在培養住院醫師醫患溝通能力中的應用[J].中國病案，2016，17（7）：87-90.

[22]? 鄭鵬，孫嫣然.情景模擬教學與案例教學結合對培養住院醫師醫患溝通能力的效果[J].中國醫藥導刊，2017， 19（1）：107-108.

[23]? 莊惠文，王仙仁，吳旋，等.情景模擬與案例教學結合在耳鼻咽喉科見習中的實踐和探索[J].中國高等醫學教育，2018（2）：90-91.

[24]? 張勇，周合冰.勝任力培養模式在血液科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國病案，2018，19（12）：90-92.

（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：張瑜杰）