極量肝切除術對肝癌患者生活質量、心理狀態及社會功能的影響

王燕玲 李領 李文

[摘要] 目的 研究極量肝切除術對肝癌患者生活質量的影響及影響因素分析。 方法 選擇2015年1月～2018年1月海南醫學院第一附屬醫院行肝切除術的肝癌患者100例作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為A組與B組，每組各50例。A組接受極量肝切除術，B組接受肝大部分切除術，比較兩組患者術后生活質量與影響因素方面的情況。 結果 兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;A組的住院天數長于B組，住院費用高于B組，差異有統計意義（P < 0.05）;A組患者的復發例數、死亡例數、體重指數、適應性評分、漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分、韋氏測試、適應能力測試以及SF-36測試數據均高于B組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 極量肝切除術式可通過降低疾病復發率與提高患者康復效果來優化患者生活質量，但高額手術費用可成為影響患者生活質量的因素之一。

[關鍵詞] 肝腫瘤;極量肝切除;生活質量;影響因素

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0184-05

[Abstract] Objective To study the effect of extreme hepatectomy on quality of life in patients with liver cancer. Methods A total of 100 patients with liver cancer who underwent hepatectomy in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College in Hainan Province from January 2015 to January 2018 were selected as study objects， according to the random number table method， they were divided into group A and group B， with 50 cases in each group. Group A was given extreme liver resection， group B was given subtotal hepatectomy. Postoperative quality of life and influencing factors were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. The length of hospitalization in group A was longer than that in group B， and the hospitalization cost was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The number of recurrence cases， number of death cases， body mass index， fitness score， Hamilton anxiety scale score， Hamilton depression scale score， Wechsler test， adaptability test and SF-36 test in group A were all higher than those in group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Extreme hepatectomy can optimize the quality of life of patients by reducing the recurrence rate and improving the rehabilitation effect of patients， but the high cost of surgery can become one of the factors affecting the quality of life of patients.

[Key words] Liver neoplasms; Extreme liver resection; Quality of life; Influencing factors

肝癌是消化系統常見惡性腫瘤，由于癌細胞擴散性較強，短期內易發生癌細胞轉移形成多發病灶，故臨床中許多學者均提出對原發性肝癌患者實施最大程度的病變組織切除，以提高病灶清掃程度。極量肝切除術式是現今被眾多學者認可的肝癌手術類型，其可通過切除大部分肝組織而降低癌細胞轉移的發生率[1-2]，雖然該術式在病灶清掃方面完成度較高，但由于患者切肝量較大、術中失血量較多，殘肝量少對肝臟疾病耐受性差等因素可影響患者的生活質量，且該術延續治療成本較傳統術式高，給患者帶來一定經濟壓力[3-5]。由于此術式存在肝癌細胞清掃質量高與術后并發癥風險高兩大對立特征，故需對極量肝切除術式的臨床肝癌治療效果、術后預后及生活質量進行進一步探索，明確該術式的利弊，判斷其臨床應用價值。早在2008年竇科峰等[6]便對極量肝切除術式的技術問題進行研究，而在2013年楊甲梅[7]的研究中則對該術式治療肝細胞癌的適應證與療效進行研究。但針對極量肝切除術式患者的術后預后情況，生活質量以及影響因素的研究仍待充實。本研究通過分析極量肝切除術式與肝大部分切除術式患者的生活質量及影響因素了解極量肝切除術對肝癌患者預后情況的臨床影響，并得出了一定的結論，現將本研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年12月海南醫學院第一附屬醫院患原發性肝癌患者100例為研究對象，采取隨機數字表法將患者分為A組和B組，每組各50例。診斷標準：①血清標志物：甲胎蛋白（AFP）測定，AFP值持續≥400 μg/L，排除妊娠、活動性肝臟疾病等;②酶學檢查：血清中γ-谷氨酰轉肽酶及其同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶值高于正常;③腫瘤標志物檢查陽性;④影像學檢查發現癌變灶;⑤穿刺活檢陽性。納入標準：①術后經病理檢驗證實為原發性肝癌;②病灶切除后可保證殘肝量滿足機體需求;③心、肺、腎等器官可耐受手術且肝功能Child-Pugh分級在C級以上，無嚴重門脈高壓征象;④患者簽署手術知情同意書，且經濟能力可支持完成術后恢復輔助干預。兩組患者在年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級與肝癌類型方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查? 患者術前須進行以下檢查：①體格檢查。②完善常規的輔助檢查。③影像學定位、肝血管造影、CAT掃描。④術前評估包括肝臟儲備功能評估和定量肝功能試驗[8]。⑤肝功能分級：應用肝功能Child-Pugh分級法;A級：肝功能正常或輕度損傷;B級：肝功能中毒損傷;C級：肝功能嚴重損傷，麻醉與手術耐受性差易發生并發癥和術中死亡情況[9]。

肝切除量確定：①定量肝功能測試：吲哚青綠排泄實驗（ICGR）：ICGR<10%可耐受4個肝段的切除;10%≤ICGR<20%可耐受2～3個肝段的切除;20%≤ICGR<30%可耐受1個肝段的切除;30%≤ICGR<40%局部切除術;ICGR≥40%僅可耐受腫瘤剜出術[10]。②影像學檢查：三維螺旋CT掃描可確定肝臟的解剖學體積，99mTcGSA SPECT技術可在肝臟形態體積基礎上反映肝臟攝取功能[6];解剖性肝切除量=（切肝體積-腫瘤體積）/（總肝體積-腫瘤體積）×100%，標準肝體積=691×體表面積（m2）+95，本研究以標準肝體積代替總肝體積。③肝功能評分：當Child-Pugh A級，GLD評分≤1.5分時可進行大部分切除，Child-Pugh B級、GLD評分1.6～2.0分時可進行肝段切除術，Child-Pugh C級、GLD評分>2.0～2.5分時只可進行局限性肝切除，GLD評分>2.5時不可進行任何肝臟切除手術[11]。

1.2.2 手術方法? 手術麻醉：采用氣管插管與靜脈復合全身麻醉[7，12]。手術方式：兩組均按五葉八段肝臟分類法于右肋下緣做反“L”型切口，使用全方位自動拉鉤充分游離肝臟，暴露手術野并觀察切肝部位是否充分暴露，結合術前獲取的影像學資料與各項檢查結果再次確定肝臟切除方案[13]。第一肝門預置Pringle阻斷帶，于鞘內或鞘外切除肝臟Glisson蒂，肝血流阻斷獲取切肝平面，行Pringle阻斷法，阻斷入肝血流后以“鉗夾法”斷肝。切肝入路由尾側到頭側，先于預切線下肝實質內肝中靜脈、左靜脈、右靜脈、葉間裂靜脈等靜脈起始部，依循肝靜脈向頭部推進，至肝靜脈離斷后完成切肝。肝實質中脈管>1 mm時使用5-0絲線結扎，>2 mm時使用Prolence縫合止血，肝靜脈離斷端使用4-0 Prolence連續縫合。維持肝實質離斷時維持中心靜脈壓范圍2～5 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

B組患者采取常規肝臟切除術式，手術方法包括：①楔形切除;②肝部分切除;③左半肝切除;④右半肝切除[14]。A組患者采取極量肝切除術式：極量肝切除術患者依據腫瘤生長位置及肝功能評定情況行左三葉或右三葉肝切除術，術中遇其他位置轉移瘤亦一并切除。手術行選擇性肝臟血流阻斷、解剖性肝切除，選擇性肝臟血流阻斷解剖性肝多段切除技術，一方面降低可行肝切除患者的風險;另一方面擴大可切除患者的范圍，使肝臟巨大腫瘤、多發腫瘤、跨段生長肝臟腫瘤及不毗鄰的多肝段腫瘤等難以完成的手術得以完成，使不規則的手術得以解剖性切除，從而達到根治性的目的。

1.2.3 術后采用協同護理? A組與B組患者均采取以下術后協同護理措施：①術前健康教育：以視頻或彩頁健康手冊的形式為患者及家屬提供肝臟手術相關知識[15-17]。②制訂早期護理出院計劃：術前評估患者手術風險及耐受性，根據患者的治療方案與手術方式制訂計劃[18]。③制訂護理計劃：使用各種量化表對患者進行護理評估，根據評估的結果制訂個性化的護理計劃并采取相對應的護理措施，護理措施落實后跟進效果并評價[19]。④康復指導：術前進行呼吸功能及有效咳痰的鍛煉，術中與麻醉師及巡回護士采取干預措施預防術中低體溫，術后進行疼痛評估并鎮痛，指導患者早期下床活動促進胃腸功能的活動，縮短禁食時間。⑤延伸護理[20-22]：運用微信平臺與患者居住地區的社區合作方式，對極量肝切除患者的生活質量進行調查、隨訪。出院第1個月每周電話隨訪1次，每2周社區護士居家隨訪與指導1次;第2個月微信平臺生活質量問卷調查1次、社區護士居家隨訪1次，每周電話隨訪1次;第3～5個月每周電話隨訪1次，每月居家隨訪1次。

1.3 生活質量調查

1.3.1 整體生活質量情況? 于接受手術1年后使用簡明健康測量量表（short form 36 health survey question-naire，SF-36）進行整體生活質量判斷，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。各個維度得分為0～100，得分越高，生活質量越高[23]。

1.3.2 生理狀態? 記錄兩組患者1年內肝癌復發率、死亡率、體重指數（BMI）情況。

1.3.3 心理狀態? 術后1年進行心理狀態測試。①心理適應性量表：該量表共20條目，每個條目5種答案，單號題目從A到E依次記分1、2、3、4、5分，雙號題目依次記分5、4、3、2、1分。②漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）：該量表包含14項內容，16條目，使用0～4分的5級評分法進行評分，當分值≥29分時認為焦慮嚴重，≥21分時認為焦慮明顯，≥14分時認為肯定存在焦慮癥狀，≥7分認為可能存在焦慮癥狀，<7分認為無焦慮癥狀，得分越高癥狀越重。③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）：該量表包含17個條目，使用0～4分的5級評分法進行評分，得分<8分為正常，8～20分為可能存在抑郁癥狀，21～35分為肯定存在抑郁癥狀，>35分為存在嚴重抑郁癥狀，得分越高癥狀越重[23]。

1.4.4 社會功能? 于術后1年進行社會功能測試，包括：①韋氏智力測試量表成人版：該量表分為言語量表與操作量表兩個部分，該量表平均分數為100分，上下10分為正常水平，邊界值為70～79分，≤69分為智力缺陷，分值越低智力缺陷越嚴重。②社會適應能力量表：該量表包含生活能力、工作能力等共5個維度能力，采取0～4分的5級評分法，總分20分，得分越高則社會適應能力越差，0～2分為適應能力完好。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院內情況比較

兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;A組的住院天數長于B組，住院費用多于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者院外情況比較

A組患者的復發例數、死亡例數、BMI、適應性評分、HAMA評分、HAMD評分、韋氏測試、適應能力測試以及SF-36測試數據均高于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

傳統肝切除由于對肝臟切除體積較局限，患者雖保存了較多的肝臟，但也同時增加了患者殘余肝臟癌細胞攜帶概率與復發可能性。極量肝切除術能夠根據患者機體綜合情況確定合適殘肝量，在剛好滿足機體需要基礎上進行極量肝切除術，從而降低術后并發癥發生率、復發率與術后病死率[24]。保留滿足患者生理需求肝臟量，可降低患者復發率。在楊甲梅[7]研究發現通過術前影像學檢查、肝功能指標檢查、年齡等其他因素排除的方式嚴格控制手術適應癥與肝臟切除量，且認為“L”型切口可降低腹壁結構解剖損傷程度，擴展手術野。筆者在研究中采取多種術前評估手段并采取“L”型切口打開腹壁，實現對腹壁解剖損傷程度的控制，優化手術野。并實施前入路切肝術降低醫源性肝癌細胞轉移風險、出血量、殘肝損傷程度，優化手術質量。但前人的研究中關于極量肝切除術式的研究不多且仍未有人對術后患者的預后與生活質量情況進行分析，研究僅停留在術前評估與手術操作技術研究層面。

故本研究對接受傳統肝切除術式與極量肝切除術式患者進行了對比研究，發現傳統肝切除術式患者與極量肝切除術式患者的術后并發癥發生率無明顯差異，但極量肝切除術式患者的住院時間、治療費用均高于常規肝切除術式患者。為更加詳細地掌握極量肝切除術后患者的生活質量情況，筆者對兩術式患者進行了包括整體生活質量情況、生理、心理與社會功能4個維度的調查，另外還進行了整體性的SF-36簡明健康測試。結果顯示，極量肝切除術式患者的復發率與死亡率均低于傳統手術患者，且BMI指數數據也高于傳統術式，心理方面極量肝切除術式患者的心理適應能力、HAMA與HAMD數據均優于傳統組，社會功能方面極量肝切除術式患者的社會適應能力與智力測試均優于傳統組，另外SF-36測試也提示同樣優勢，且各項測試結果均提示極量肝切除術式患者較傳統肝切除術式患者生活質量高。

患者術后需要反復住院、長期患病、手術治療及死亡恐懼等往往對患者造成嚴重的心理負擔，是患者焦慮抑郁情緒出現的主要原因，本研究結果顯示，兩組肝癌患者術后均存在焦慮抑郁癥狀，但極量肝切除術式患者由于治療更加徹底有效，術后復發率低而焦慮抑郁程度較低，與常規術式比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。肝癌患者也可因疼痛、化療、經濟因素與社會因素而產生不良情緒與生活質量影響，極量肝切除術式患者手術治療效果更佳，癌癥控制程度更高，故而疼痛與化療因素對其影響更低，但由于術式本身及后續治療費用較高而對患者的生活質量產生一定的負性影響[14]。進一步研究顯示，采用極量肝切除術式的A組患者SF-36量表整體健康狀態項目得分高于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）;且A組患者疾病康復狀態更優，也為患者參與各項社會活動產生積極影響，患者因疾病惡化、社會功能退化而產生社會功能缺陷、智力退化等情況風險降低，從而智力測試、社會功能缺陷測試得分均優于B組。因此，上述結果均提示極量肝切除術式治療的肝癌患者智力水平與社會功能水平控制良好。

綜上所述，極量肝切除術式的應用使患者的臨床復發率與死亡率降低，從而改善了患者的生活質量及心理狀態。但住院天數延長、住院費用增加、疾病復發率與術后機體康復效果幾個方面可能為影響患者生活質量的因素。

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（收稿日期：2019-09-03? 本文編輯：封? ?華）