余伯亮教授“通調任督”治療兒童抽動障礙經驗

易海青 林海波 余伯亮

[摘要] 抽動障礙是一種兒童及青少年時期常見的神經精神疾病，余伯亮教授認為本病病機是臟腑陰陽失調，陰虛陽動，治療當采用“通調任督”法，采用“通督”調脊手法配合“通調任督”針法，通過推動任督二脈經氣的正常循行，促使陰升陽降，循環往復，以此實現調節一身陰陽，并且發揮督脈在治療抽動障礙中的調神、調脊、調臟腑作用。通過病案舉例，從病因病機、治法、理法三個方面對余伯亮教授“通調任督”法治療抽動障礙進行詳細介紹，總結余伯亮教授治療抽動障礙的經驗。

[關鍵詞] 通調任督;抽動障礙;余伯亮;經驗

[中圖分類號] R725.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0147-04

[Abstract] Tic disorder is one of the common neuropsychiatric diseases in children and adolescents. According to professor Yu Boliang， tic disorder is blamed to the disharmony of yin and yang that the floating of yang is due to yin vacuity， and should be treated with the method of “promoting Governor Vessel and Conception Vessel”. The method includes spine manipulations and acupuncture， which promoting the ascent of yin and descent of yang in the channels in order to regulate yin and yang in a whole body， also to regulate the functions of spines， spirits and viscera. With a case， professor Yu Boliang′s experience for tic disorder is introduced in detail and summarized in order to provide reference for the treatment of the disease.

[Key words] Promoting Governor Vessel and Conception Vessel; Tic disorder; Yu Boliang; Experience

余伯亮，主任中醫師，教授，第四、五批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目指導老師。余伯亮教授經40余年臨床實踐，結合傳統針灸理論與家傳所學，創用了“針刺三法”總結為“多針淺刺、通調任督、住痛解難”，在治療中風偏癱、小兒腦癱、面癱、頸椎病、腰痛、關節炎、急性損傷性疾病等神經肌肉關節病中收效頗佳。余伯亮教授運用“通調任督”治療兒童抽動障礙療效甚佳，將經驗分享如下：

1 病因病機

抽動障礙是一種以不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮為主要表現的神經精神疾病[1-3]。國內3～16歲兒童和青少年抽動障礙總患病率約6.1%[4]。目前認為本病系環境、遺傳和心理因素綜合作用[5-7]，大腦基底神經節及邊緣系統皮質多巴胺等神經遞質傳導功能紊亂所致[8]，可隨腦部發育逐漸完善其癥狀逐漸減輕，但仍有超過50%的患者癥狀可持續到16歲以后，其中約23%會遺留中重度的抽動[9]。中醫方面，因抽動障礙狀以頭面部抽動不定為主，可歸屬于中醫“慢驚風”“瘛疭”“肝風”等病證范疇，結合《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論，認為本病多與風有關，臨床主要分為氣郁化火、脾虛痰聚、脾虛肝亢、陰虛風動4種證型[10]。

余伯亮教授結合多年臨床經驗，認為抽動障礙基本病機為陰虛陽動，病性虛實夾雜，而其主要矛盾在于腦髓失養，神機失調，即兒童中樞系統發育尚未完善而對機體的協調控制功能紊亂。《素問·生氣通天論》中提到“陰平陽秘，精神乃治”，小兒本具有“三有余，三不足”的生理病理特點，若小兒先天稟賦不足，精血不充，或后天失養，五志過極、內傷飲食，則稍有感觸即產生陰陽偏頗，出現腎精虧虛，水不涵木，則肝陽失潛，陽亢風動，陰靜不足，發為本病[11-14]。腦為“元神之府”“精髓之海”，小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，髓海失充;或后天調護失宜，風痰之邪上犯腦竅，致神機失調，上不制下，則發為抽動[15-16]。而頸椎是聯系人體臟腑器官和頭部的一個氣血交通樞紐，脊髓作為中樞神經系統，也參與了運動功能的調節，小兒生性好動，加之頸部肌肉軟組織保護力量不足，容易造成寰樞關節錯位，頸椎失穩，刺激神經、影響大腦供血，誘發抽動[17-18]。從經絡層面來看，任脈主陰主血，是統督諸陰的陰脈之海，而督脈主陽主氣，是統督諸陽的陽脈之海，任、督二脈對十二正經起著主導作用，循行上又與腦、腎、脊柱相關，因此余伯亮教授治療抽動障礙采用“通調任督”法，側重通督，取其任督二脈尤其是督脈調神、調脊、調臟腑之功。

2 治療方案

在多年臨床經驗的基礎上，余伯亮教授采用“通調任督”法論治兒童抽動障礙，形成針刺配合推拿的綜合治療方案。

2.1 “通督”調脊手法

手法操作主要為頸椎龍氏手法：第1步為放松手法，患者坐位，術者立于患者身側后方，用揉法放松患者枕后及枕下肌群，拿法、彈撥法等手法延橫突及關節突放松頸部肌肉，放松時間持續5～10 min。第2步為正骨手法，針對寰樞關節旋轉式錯位采用牽引搖正法，術者一手托住患兒下頜，前臂以患兒肩部為支點，手與前臂保持直線，另一手托其枕部，拇指固定在患兒枕骨近乳突處，雙手稍用力豎直向上牽引頭部，同時以手帶動下頜再向一側旋，緩慢轉動兩三下，待頭轉到頸椎最大生理活動角度，稍加有限度的“閃動力”，當術者聽到關節彈響聲或拇指觸到復位關節的移動感時，表示復位成功。針對第三及以下頸椎旋轉錯位采用低頭搖正法，即使患兒頭部前傾后以一手拇指固定錯位椎體橫突，另一手托患兒下頜后行旋轉扳法。側擺錯位采用側向扳按法：以一手虎口固定患兒錯位椎體橫突，另一手扶患兒頭部先側擺向健側，再反推向患側，同時配合以虎口推按錯位椎體。復位結束后，重新觸診對比雙側橫突及關節突，診查壓痛點，如果復位不完全，可重復復位1次。第3步為結束手法，予頸部整體拿捏法、肩背部拍打法。

2.2 “通調任督”針法

“通調任督”針法以頭部五方八卦穴陣為主，配合體部及腹部穴位。五方八卦穴陣以百會穴為中心，第一層是四神聰，形成前后左右中五方，第二層是神庭或上星，頭維（雙），率谷或角孫（雙），風池（雙），風府，以其分布位置形似八卦，故名五方八卦穴陣。操作時，患兒取俯臥位，配合體部取穴：足三里（雙）、三陰交（雙）、內關（雙），常規消毒后針刺，淺刺留針。若取仰臥位，可在五方八卦穴陣中去風府、風池，配以腹部取穴：中脘、氣海、關元。伴有頸肩部不適者配以頸夾脊、大椎、肩井、天宗;陽亢化火者加行間;肝腎陰虛者加太溪;痰濁上蒙者加豐隆;氣機郁滯者加合谷、太沖。

2.3 重視治神

由于抽動障礙同樣受心理因素影響，且治療對象為兒童，臨床診治過程中尤應重視治神，順應兒童的生理特點，靈活調整治療方案。面對幼兒時，因其形氣未充，皮薄肉脆，推拿手法宜輕宜快，運用搖正法時無需至最大生理活動角度再加閃動，僅需旋轉頸部并搖動數下，常可復位，避免矯枉過正;針刺時根據患兒配合情況以頭部五方八卦穴陣為重，其次為腹背部、四肢部穴位，亦可改淺刺留針法為半刺法，降低患兒恐懼感和抵觸情緒，提高依從性。對體針不能配合的患兒，輔以小兒推拿如捏脊、補脾經、清肝經等手法，并配合頭部推拿手法開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨，使治療過程中患兒精神安定、情志舒暢。

3 醫案舉隅

患者，男，8歲，2019年1月15日就診于江門市五邑中醫院康復科門診。主訴頭部搖擺不定1年余。現癥見頭部搖擺不定，偶有手腳不自主抽動，精神緊張時加重，伴有注意力難以集中，情緒易激動，靜坐不能，納可，寐安，大便偏干。舌紅，苔薄白，脈細數。查體發現上頸段肌肉緊張，右側橫突及關節突處壓痛（+）。X線頸椎正側張口位片提示：樞椎齒突與寰椎兩側塊間距稍不等，可見頸椎寰椎旋轉錯位。診斷為慢性抽動障礙伴注意缺陷多動障礙。治療首先予頭部推拿，患兒取端坐位，先予開天門、推坎宮各20次，運太陽，揉耳后高骨各50次，再予頸部推拿，采用掌揉法、拿法，松弛枕部及頸部肌群及與寰樞椎相連接的兩側肌肉、軟組織，并視查體予牽引搖正法調整錯位椎體，操作時以一手托下頜部一手托頸部，牽引患兒頭部，在患者放松時緩慢搖動兩三下，常可聽到關節復位響聲。最后予針刺治療，取穴五方八卦穴陣：百會、四神聰、神庭、頭維（雙）、率谷（雙）、風池（雙）、風府，均采用0.25 mm×25 mm毫針針刺常規針刺，平補平瀉，留針30 min，電磁波烤燈（TDP）照射頭部。每周治療5次，經治療2周后，患者頭部擺動癥狀基本緩解，隨訪3個月未再復發。

按：《素問·至真要大論》中提到“諸躁狂越，皆屬于火”，陽亢有余，陰靜不足，則陽失制約而躁動。本案患者頭部搖擺不定此為肝腎不足、陰虛風動之象，情緒易激動，靜坐不能為陰失內守，陽躁于外的表現，陰精虧虛，精血不充，腦髓失養，元神失藏則注意力難以集中，四診合參，辨證為肝腎不足、陰虛風動，治以補益肝腎，益精填髓，安神定志。考慮到患者好動，加之情緒易于激動，配合治療上存在困難，因此采用“通調任督”之五方八卦穴陣，配合頭頸部推拿，降低對治療過程中體位的要求，提高患者依從性，同時也避免因活動而出現的針刺意外。小兒推拿中，開天門、推坎宮以及運太陽具有疏風開竅，安神醒腦的作用，配合揉耳后高骨除煩安神，達調神之效。針刺取穴方面，百會為督脈之會，諸陽之會，通諸陽經脈，促進氣血運行;配合四神聰乃經外奇穴，與督脈、膀胱經相聯系，此二經之氣均通于元神之府，善調一身之陰陽，配合百會有醒腦開竅、寧心安神之功。外圈所取神庭為督脈、膀胱經、胃經之交會穴，刺以鎮靜安神;風池、風府擅治風邪，可祛風化痰、健腦安神;頭維、率谷通少陽膽經，平肝息風，清熱除煩。

4 “通調任督”理論與應用

“通調任督”是余伯亮教授“針刺三法”之一，是余伯亮教授對其針刺取穴與臨床治療經驗的總結。由于任脈主陰主血，是統督諸陰的陰脈之海，而督脈主陽主氣，是統督諸陽的陽脈之海，任、督二脈分別對手足六陰經與六陽經脈起著主導作用，任督二脈陰升陽降，循環往復，是謂水火既濟陰陽平衡，因此“通調任督”其意在于調理陰陽。而在其后不斷的臨床實踐中，“通調任督”的內涵得到了拓展，進一步包含了推拿、灸法等多種中醫外治法。根據疾病與辨證的不同，“通調任督”可有所側重，以“調任法”和“通督法”來應用。針對“通督法”，余伯亮教授總結的以督脈穴位為主組成的兩組穴陣，分別是通督五線穴陣和五方八卦穴陣。通督五線是由背部督脈、夾脊和膀胱經第一側線的穴位組成的穴陣，針刺操作采用半刺手法，操作時由上至下依次點刺督脈、夾脊、膀胱經第一側線上的穴位。以淺刺疾出不留針，從而激發陽氣，培補元氣，調節大腦和脊髓功能，在治療神經等相關疾病方面取得良好的療效。“調任法”針刺操作上多采用經穴淺刺久留針，一方面根據經穴所處對臨近臟腑具有調理作用，另一方面，任脈經穴如關元、氣海、神闕等是補虛要穴，調之可引氣歸元以療諸虛勞損。余伯亮教授采用“通調任督”法治療抽動障礙，側重通督，因其通過調神、調脊、調臟腑三個方面發揮治療作用，故能取得良好療效。

4.1 通督調神

《素問·骨空論》中描述督脈循行上入絡腦，其支者貫心，下絡于腎，《難經·二十八難》同樣提到督脈“入屬于腦”，由此可見督脈與心、腦、腎關系密切。《靈樞·本神》提到“所以任物者謂之心”，心主宰調控人的思維意識以及情志活動;腦為精髓之海，“實記憶所憑”（《類證治裁·健忘》），總統諸神，對五臟神具有統帥作用，協調精神活動。《醫學衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦。”腎精充足，髓海得養，則腦實神全，而腦與髓的聯系，又賴督脈經氣之灌注。針刺督脈時可通過調節心、腦、腎從而充分發揮調神作用。現代研究表明，針刺可以產生體感區、運動區、視覺區、認知以及情緒等相關腦區的激活和負激活效應，達到整體調節作用[19]，糾正患者神經遞質、內分泌功能的失衡狀態，達到治療抽動障礙的目的[20]。

4.2 通督調脊

督脈循行“并于脊里”“貫脊屬腎”，與脊柱、脊髓聯系密切。從現代醫學角度，脊髓作為中樞神經系統，一方面負責傳導感覺與運動神經沖動，一方面參與了運動功能的調節。脊柱，特別是頸椎結構改變，可以導致椎間血管損傷、痙攣、炎癥，而長期供血不足可出現小腦、延髓枕葉損害癥狀;造成交感神經損害則可導致內臟、器官功能障礙。有研究表明寰樞關節錯位導致椎基底動脈供血不足從而影響大腦供血供氧可以導致抽動癥狀發生，因此采用推拿手法整復錯位關節，通督治脊，以治療本病[21-22]。

4.3 通督調臟腑

督脈與任脈相通，又溝通十二經脈，聯絡腦、髓等奇恒之府，借由十二經脈與五臟六腑相關聯，因此可以調節人體一身之陰陽與臟腑功能。其二，腦為髓海，是元神之府，《醫宗金鑒》進一步解釋“頭為諸陽之會，位居至高，內涵腦髓，腦為元神之府，以統全體”，因此，腦主元神，神能馭氣，氣行則生動，故腦能統領人體功能活動，而針刺督脈通過調節腦能協調臟腑，保持機體統一有序。其三，《內經》稱心“君主之官”“五臟六腑之大主”，《素問·六節藏象論》“心者，生之本，神之變（處）也”，因此心統帥整個人體的生命活動，督脈分支絡心，可以調理人體功能。其四，督脈與膀胱經并行于背部，其絡“與巨陽中絡者合”，通過頭、胸、腹三處氣街橫向溝通臟腑經絡，針刺督脈穴位，可通過足太陽經上背俞穴調節相關臟腑氣血。督脈“貫脊屬腎”，上顛頂與足厥陰肝經交會，與肝腎關系密切，針刺督脈可補益肝腎，益髓養腦，從而改善抽動癥狀。

基于上述原理，余伯亮教授治療抽動障礙時常采用“通調任督”法，且側重通督。對于“通調任督”法在臨證中，還需結合實際，以人為本，活用針灸、推拿等各種治療手段，方可取得更好的療效。

[參考文獻]

[1]? 美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊[M].5版.北京：北京大學出版社，2015：77-82.

[2]? 中華醫學會兒科學分會神經學組.兒童抽動障礙診斷與治療專家共識（2017實用版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（15）：1137-1140.

[3]? 黃國強，梁斐，陳健萍，等.習慣逆轉訓練和心理干預通過網絡途徑治療抽動障礙的療效比較[J].中國醫藥科學，2018，8（13）：27-30，61.

[4]? Yang C，Zhang L，Zhu P，et al. The prevalence of tic disorders for children in China：a systematic review and meta-analysis [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（30）：e4354.

[5]? 陳敏，圖雅，楊慧敏.兒童抽動障礙影響因素的隊列研究[J].中國實用神經疾病雜志，2018，21（2）：124-128.

[6]? 余益萍，田永波，盧玉龍，等.貴州黔南地區7～15歲兒童抽動障礙患病現狀及危險因素分析[J].中國公共衛生，2018，34（3）：346-349.

[7]? 曹曉芳.兒童多發性抽動癥復發高危因素logistic回歸分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（12）：174-176.

[8]? 劉智勝.兒童抽動障礙的研究現狀與進展[J].臨床兒科雜志，2009，27（11）：1098-1100.

[9]? Groth C，Mol Debes N，Rask CU，et al. Course of tourette syndrome and comorbidities in a large prospective clinical study [J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2017，56（4）：304-312.

[10]? 汪受傳，虞堅爾，丁櫻，等.中醫兒科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：173.

[11]? 錢紅濤，張春華.兒童抽動障礙中醫病因研究現狀[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（49）：33-34.

[12]? 王江，張驃.張驃教授治療兒童抽動障礙經驗舉要[J].中國中醫急癥，2016，25（3）：438-439，460.

[13]? 李亞群，閻兆君，金枝.從腎志論治多發性抽動癥[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（2）：37-38.

[14]? 王志學，李安源.李安源教授治療小兒多發性抽動癥的學術思想[J].云南中醫中藥雜志，2011，32（8）：11-13.

[15]? 隆紅艷，張驃.從“腦髓神機失調”角度認識小兒多發性抽動癥的關鍵病機[J].遼寧中醫雜志，2012，39（1）：73-75.

[16]? 劉燕，宋月晗，陳光耀，等.徐榮謙對小兒多發性抽動癥的辨治經驗介紹[J].中國醫藥導報，2019，16（24）：139-142.

[17]? 覃中華，黃任秀，胡怡佳，等.中醫針刺及推拿對抽動障礙合并寰樞關節錯位臨床療效影響[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2017，1（4）：148-150.

[18]? 裴文婭，林國華，張家維.張家維教授治療小兒多動癥臨床經驗述要[J].上海針灸雜志，2015，34（3）：192-193.

[19]? 高德強，張東友，崔炳南，等.針刺腦效應功能磁共振成像研究進展[J].中華中醫藥雜志，2019，34（4）：1328-1330.

[20]? 劉艷芳，安軍明，劉益華.黃琳娜教授運用方氏頭針治療抽動穢語綜合征經驗總結[J].中國針灸，2019，39（7）：765-770.

[21]? 康健，范德輝，劉建，等.龍氏治脊療法結合床邊牽引治療頸源性小兒抽動癥的臨床研究[J].中醫藥學報，2019，47（1）：81-85.

[22]? 金昕，葉樹良.整脊通督方案對小兒多發性抽動癥合并寰樞關節錯位眨眼癥狀的影響[J].中醫兒科雜志，2018， 14（4）：55-59.

（收稿日期：2019-10-28? 本文編輯：李亞聰）