輕度腦橋梗死后早期神經功能缺損的影響因素分析

張應魏,貝寧,陳元春，張潤澤，游麗

[海南省干部療養院(海南省老年病醫院)內科,海口 571100]

有研究[1]顯示輕度腦梗死患者急性期出現的神經功能惡化可導致遠期預后不良，腦橋梗死是腦部后循環中最常見的梗死類型，輕度腦橋梗死患者早期神經功能的惡化通常發生在發病72 h內，導致神經功能惡化的主要病理機制為腦部缺血水腫、血栓阻塞、動脈狹窄以及側支循環建立失敗等，目前關于腦梗死早期進展的研究較多[2-3]，但對輕度腦橋梗死早期神經功能惡化的研究較少。本研究收集輕度腦橋梗死患者的臨床及影像學資料，旨在探討輕度腦橋梗死后早期神經功能缺損的影響因素，以期為輕度腦橋梗死進展評估標準的制定提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年11月來我院收治的121例輕型腦橋梗死患者病歷資料。以腦梗死發生后病情最嚴重時NIHSS評分較入院增加≥2分且持續時間≥24 h為神經功能惡化[4]，將121例患者分為神經功能惡化組(41例)和神經功能非惡化組(80例)。神經功能惡化組，男26例，女15例；年齡范圍51～79歲，年齡(62.76±8.19)歲；發病至治療時間范圍1～13 h，發病至治療時間(5.87±1.32)h。神經功能非惡化組，男58例，女22例；年齡范圍49～77歲，年齡(64.52±8.06)歲；發病至治療時間范圍1～12 h，發病至治療時間(5.62±1.39)h。

1.2 納入與排除標準 納入標準①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》中相關診斷標準[5]；②經頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死；③單純性腦橋梗死；④年齡18～80歲，臨床資料完整；⑤發病至治療時間≤24 h；⑥入院時的NIHSS評分≤3分。排除標準：①入院前接受過相關溶栓、抗血小板治療[6]；②治療前頭顱CT或MRI檢查存在腦出血；③既往存在腦梗死及心肌梗死史；④合并心肝腎等重要器官功能嚴重不全或腫瘤患者[7]。

1.3 方法

1.3.1 需采集的指標 收集患者相關資料，包括一般資料：年齡、性別、糖尿病、高血壓、冠心病、吸煙、飲酒、出院時NIHSS評分；患者入院首次實驗室檢查結果：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、收縮壓、舒張壓及空腹血糖；影像學檢查結果：梗死部位、梗死灶分布、梗死層面最大直徑、基底動脈狹窄、腦室旁腦白質高信號(WMH)及皮質下WMH[8]。

1.3.2 實驗室指標檢測 采集患者空腹靜脈血5 mL，高速離心后取上清液，通過電化學發光法檢測血清中TC、TG、LDL水平；通過己糖激酶法檢測空腹血糖水平。收縮壓及舒張壓的檢測通過血壓計進行。

1.3.3 影像學檢查 應用邁瑞磁共振成像系統對患者行常規頭顱 MRI 平掃、彌散加權成像(DWI)以及頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查。梗死部位：MRI 平掃結果可將腦橋分成上部(形狀相對較圓、可見類圓型導水管)、中部(方形的第四腦室、小腦中腳，三叉神經穿出處)以及下部(方形，伴聽神經及面神經由溝內穿出處)，若累及相鄰兩部則以梗死的最大直徑所在層面算，若同時累及三部，則歸為腦橋上中下部梗死。梗死灶分布：以MRI 軸位為基準分為累及腦橋腹側表面梗死以及腦橋內部梗死。梗死層面最大直徑：以DWI檢查結果判斷梗死層面最大直徑。基底動脈狹窄：根據MRA檢測結果，將狹窄率定義為(1-動脈狹窄處管腔直徑/正常處管腔直徑)×100%。WMH：腦室旁WMH分為輕度：無病變或帽狀或者鉛筆樣薄層病變；重度：病變呈光滑的暈圈，不規則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。皮質下 WMH分為輕度：無病變或點狀病變；重度：病變存在融合甚至大面積融合。本研究所有影像學圖像均由經驗豐富且相同的的神經內科專業醫師(1位)以及磁共振專業技術人員(2位)進行閱片判斷。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及實驗室檢查結果對比 兩組患者間糖尿病史、空腹血糖、出院時NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標包括年齡、性別、高血壓、冠心病、吸煙、飲酒、TC、TG、LDL、收縮壓及舒張壓并差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影像學資料比較 兩組患者梗死部位、梗死灶分布、梗死層面最大直徑、基底動脈狹窄、腦室旁WMH、皮質下WMH差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 多因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以神經功能惡化狀況為應變量，賦值1=惡化，0=否。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標/因素為自變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果顯示：腦橋下部梗死、累及腦橋腹側表面梗死、基底動脈狹窄≥50%、腦室旁重度WMH、皮質下重度WMH為神經功能惡化的危險因素(P<0.05，OR>1)。見表3。

3 討論

腦橋梗死為腦梗死的常見部位，約占全部腦梗死的7%[9]。NIHSS評分通過患者運動功能、構音、意識水平、共濟失調及面癱等方面功能的評價，判斷患者神經功能的缺損程度。本研究通過患者入院后NIHSS評分的增加情況，發現神經功能惡化組者有41例，神經功能非惡化者有80例，與既往研究中腦橋梗死早期神經功能缺損進展發生概率為 20%～50%一致[10-11]。

表1 兩組患者一般資料及實驗室檢查結果對比

注：TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；LDL為低密度脂蛋白

表2 兩組患者間影像學資料比較

表3 輕度腦橋梗死121例神經功能惡化的多因素分析表

對兩組患者的臨床資料進行卡方檢驗及獨立樣本t檢驗，發現兩組間糖尿病史、空腹血糖、出院時NIHSS評分有統計學差異，其余指標包括年齡、性別、高血壓、冠心病、吸煙、飲酒、TC、TG、LDL、收縮壓及舒張壓并無統計學差異。血糖升高不僅引起微血管損傷、血液黏稠度增加，導致動脈粥樣硬化的形成，進而增大梗死面積并加重神經功能缺損進展，還可引起梗死部位組織細胞葡萄糖無氧酵解、自由基爆發及酸中毒，導致腦水腫的形成和側支循環建立失敗。血糖升高在腦梗死的發生及進展過程中發揮重要作用[12]，因此本研究中糖尿病史及空腹血糖均為輕度腦橋梗死后患者出現神經功能缺損的影響因素。本研究以腦梗死發生后病情最嚴重時 NIHSS 評分較入院增加≥2 分且持續時間≥24 h為患者神經功能惡化，神經功能惡化組患者治療過程中腦部損傷更嚴重，接受治療后恢復情況也可能存在差異，因此兩組患者出院時NIHSS評分差異有統計學意義。羅穎等[13]對138 例孤立性腦橋梗死患者的臨床資料進行分析，也發現急性期神經功能缺損進展患者與非進展患者出院時改良 Rankin 評分存在差異，與本研究結果相互印證。

患者腦橋梗死部位為早期神經功能缺損的影響因素，剔除混雜因素后多因素分析結果也顯示皮質脊髓束聚集的腦橋下部梗死為早期神經功能缺損的獨立影響因素。根據 MRI 影像學結果腦橋軸位梗死灶的分布將梗死灶分布分為累及腦橋腹側表面梗死及腦橋內部梗死，供應腦橋腹側表面梗死的血管為基底動脈的終末分支，缺乏側支循環，且錐體束主要存在于腦橋腹側，而腦橋內部梗死主要是由單個穿支動脈阻塞所致，避開了錐體束[14-15]，因此梗死灶分布亦可影響早期神經功能缺損，且累及腦橋腹側表面梗死更容易進展。本研究結果顯示，梗死層面最大直徑為早期神經功能缺損的影響因素但并非獨立影響因素，說明雖然梗死層面最大直徑可反映患者顯示梗死灶范圍而與患者神經功能惡化有一定聯系，但并不直接相關。基底動脈為腦內主要血管，基底動脈粥樣硬化所致狹窄可造成腦部供血液供應氧不足，其粥樣硬化斑塊脫落還可造成穿支動脈閉塞，均可促進神經功能缺損進展[16]，因此基底動脈狹窄為輕度腦梗死后早期神經功能缺損的影響因素，基底動脈狹窄≥50%為獨立影響因素。WMH出現的主要原因為腦小血管病變、全腦灌注不足，可降低神經的可塑性及連續性[17]，因此腦室旁WMH、皮質下WMH均為神經缺損進展的影響因素，且經logistic回歸分析腦室旁重度WMH、皮質下重度WMH為神經功能惡化的獨立影響因素。