高血壓患者遠程家庭血壓監測及基層管理模式實踐

段春翠,唐海沁,馬程程

(安徽醫科大學第一附屬醫院全科醫學科，合肥 230022)

基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室)是高血壓管理的“主戰場”[1]，而利用網絡開展高血壓信息化管理是做好社區慢性病防治工作的有利條件[2]。合肥市廬陽區四里河街道社區衛生服務中心及合肥市瑤海區紅光街道衛生服務中心(以下分別簡稱“四里河”及“紅光”)自2018年2月起將遠程家庭血壓監測運用于社區高血壓管理，并通過自動傳輸平臺實現高血壓管理的時效性和客觀性,探索有效的基層高血壓管理方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象 在四里河及紅光社區高血壓人群中選擇服用降壓藥物但血壓控制效果不良(全年≥6個月血壓記錄140/90 mm Hg以上)的患者各15例，同時具備以下標準：符合《2017年國家基層高血壓防治管理指南》中原發性高血壓診斷標準；年齡18～85歲；簽署知情同意書。排除標準：繼發性高血壓或原發性高血壓3級、合并惡性心律失常、腦血管病變、肝腎功能嚴重不全、精神意識障礙者、臂圍大于30 cm的患者等。

1.2 方法

1.2.1 分組及監測方法 采用隨機數字表法將30名患者分為兩組。干預組15例，其中男12例，女3例；年齡37～79歲，年齡(55.4±12.1)歲。對照組15例，其中男12例，女3例；年齡38～84歲，年齡(55.5±13.2)歲。兩組年齡、性別等差異無統計學意義。入選對象均填寫入組和出組基線調查表，內容包括患者一般情況、生活方式情況和高血壓防治知識知曉情況等，由經過培訓的社區醫生使用統一配備的水銀柱血壓計測量記錄入組和出組時的診室血壓，并按照相關指南[3]要求，在觀察開始時由社區醫生對入選對象(包括對照組和干預組患者)進行有針對性的高血壓防治宣教和服藥指導1次，每次回訪時結合其自身情況給予相應指導。對照組和干預組均采用遠程家庭血壓監測，對照組采用傳統社區高血壓管理模式，干預組則實施高年資護士配合社區醫生管理社區高血壓患者。

1.2.2 遠程家庭血壓監測系統 遠程電子血壓計(生產許可編號：粵食藥監械生產許20040892號)由安徽省科大訊飛信息科技股份有限公司提供，均為經過國家認證合格的家庭上臂式全自動血壓計，血壓計的精確度及準確度符合ESH國際認證標準，并增加了智能隨訪系統。血壓計為租用，患者只需簽署租用協議并繳納押金即可免費使用。在使用過程中，患者在家測量的血壓值通過無線網絡實時自動傳入智能隨訪平臺及患者或家屬手機終端，患者家屬、社區醫生和高年資護士利用終端可查閱患者所有自己測量的血壓值和血壓數據趨勢圖，社區醫生、高年資護士還可以在智能隨訪平臺查閱患者近1個月活躍率、血壓控制率,向患者反饋生活方式和治療方案的調整建議。

1.2.3 干預措施 干預組實行高年資護士配合社區醫生共同管理高血壓患者，醫生按照《家庭血壓監測中國專家共識》[4]要求,為患者進行正確家庭自測血壓相關知識培訓，每2周對患者進行血壓評估并提出建議。患者每日在相對固定時間早晚2次測量血壓，當測量值>140/90 mm Hg時，系統能自動提醒智能隨訪平臺管理人員(一般為高年資護士)和患者，高年資護士根據監測異常提醒，以短信或電話等方式與該患者交流互動，向患者提出指導建議，主要包括生活方式、宣教、血壓測量提醒(方法、時間和頻次)、藥物指導、療效評價等[5-7]。對沒有按要求堅持測量血壓的入選對象，高年資護士會及時短信或電話提醒，確保監測持續進行。當收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg時，高年資護士立即聯系患者或其家屬，建議口服短效降壓藥，口服藥物無效時建議轉診。在研究3個月內，除智能隨訪系統自動提醒，高年資護士對干預組15例共舉辦高血壓健康知識講座2次，發短信31條，打電話6次，調整藥物種類或劑量2例。

1.2.4 觀察指標 以3個月為觀察期，在研究開始和研究1、3個月后分別測量患者診室血壓，比較兩組患者血壓控制情況。

2 結果

2.1 兩組實驗前后血壓比較 實驗1個月兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)差異無統計學意義(P>0.05)，實驗3個月后干預組SBP較對照組SBP有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)，實驗3個月后DBP較對照組DBP差異無統計學意義(P>0.05)。采用多變量方差分析逐一分析不同時間水平干預組和對照組實驗中研究對象血壓值的差異，見表1。

使用重復測量方差分析，首先對兩組患者SBP及DBP進行球形假設分析，結果提示，滿足球形檢驗(P>0.05)，可以進行重復測量的方差分析，結果表明：SBP不同時間及組別的交互作用有統計學意義(P<0.05)。而DBP不同時間及組別的交互作用，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組實驗前后血壓比較

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓;與實驗前比較，aP<0.05

2.2 研究前后控制情況 研究前入組血壓均為SBP≥140 mm Hg和(或)BDP≥90 mm Hg，研究3個月后干預組有13例血壓達控制水平(SBP≤140 mm Hg且BDP≤90 mm Hg)，對照組15例有9例達控制水平。

3 討論

隨著經濟的發展，生活條件的改善，高血壓發病率在逐年上升，目前高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為 73.09%、60.88% 和29.20%[8]。2018年世界高血壓聯盟呼吁公眾尤其是高血壓患者重視“家庭自測血壓”，以便及時有效了解自身血壓水平。堅持長期家庭血壓監測，一方面可以更真實地了解患者血壓在一段時間的大體水平，相對診室血壓較穩定，受影響的因素相對較少；另一方面可以讓患者自己參與到血壓管理中，提高其服藥依從性，并配合醫生或高年資護士管理自身血壓，從而有效提高血壓控制率[9]。而讓高年資護士參與社區高血壓管理，是安徽省創新城市醫聯體，在全國率先開啟高年資護士下基層后的一個重要舉措，高年資護士具有專業能力強、臨床經驗豐富，可以配合社區醫生為居民提供全方位全周期服務。本研究結果表明，在遠程家庭血壓監測的基礎上加入高年資護士的實時干預，社區高血壓患者的血壓水平得到更有效的改善。

本研究存在以下局限性：(1)不同社區醫生指導患者測量血壓的過程可能存在誤差，不同患者自行測量血壓的方法和體位不同也可能對數據造成一定的影響;(2)由于總干預時間為3個月，干預時間過短，可以繼續延長觀察時間。(3)兩組樣本量小，統計效能欠佳，在后期的隨訪中可逐漸加大樣本量；(4)高年資護士一般為專科護士，對其他專科疾病的認識不夠全面，如非心血管專科的高年資護士，其對高血壓的治療和預防知識相對缺乏，早期還需要進行相關培訓并與社區醫生配合才能在社區高血壓管理中發揮更大的作用。