營養教育聯合口服營養補充對結直腸癌化療患者臨床結局的影響

高留節，邵婷婷，鄭婉珍，丁紀元

(浙江杭州市腫瘤醫院中醫綜合腫瘤科，310000)

結直腸癌早期診斷困難，大多數患者診斷明確時已經處于中晚期，同時合并不同程度的營養不良[1]。結直腸癌患者在放、化療期間出現營養不良，應給予營養支持，優先選擇腸內營養[2]。本研究主要目的是評估營養教育聯合口服補充腫瘤全營養制劑對結直腸癌化療患者營養狀況和臨床結局的影響，探討腫瘤全營養制劑在臨床的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月到2019年6月杭州市腫瘤醫院中醫綜合腫瘤科病區收治的結直腸癌患者90例，其中男53例，女37例；年齡36～92歲。患者化療前采用隨機數字表法分為研究組(n=45,營養教育+口服補充腫瘤全營養制劑)和對照組(n=45,營養教育)。研究組年齡(62.42±9.40)歲，包括男29例,女16例；對照組組年齡(62.29±9.08)歲，包括男24例,女21例；兩組患者化療前年齡、性別、體質量、血液指標等比較，差異無統計學意義(P值均>0.05)。

1.2 納入標準 ①有明確病理學診斷，已經行結直腸癌根治性手術或者姑息手術或者有腸鏡病理。②擬行化療，符合化療的條件，卡氏評分大于60分，無明顯心、肝、腎、功能不全，既往無化療史；③NRS 2002評分≥3分。④預計生存時間大于3個月。

1.3 營養教育方法 所有入組患者均接受臨床營養師每周2次專業的營養指導，評估患者飲食調查結果，制定合理飲食食譜，讓患者和家屬充分認識營養治療的重要性，并且發放腫瘤患者飲食指導小冊子。患者家屬準備患者的日常常規飲食。

1.4 口服營養補充方法 研究組患者由營養支持小組(NST)進行全面營養照護[3]。營養支持小組根據具體臨床營養治療流程，對每個患者予以篩查、評估、營養支持方案的制定、執行、監測和方案調整。確立目標喂養能量：總供給能量為130 kJ·kg-1·d-1。根據營養不良的五階梯治療原則[4]，本研究中患者食用腫瘤全營養制劑(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產)進行口服營養補充，目的是達到目標喂養量。營養查房時回收并計算全營養制劑空瓶子，以準確評價患者實際補充腫瘤全營養制劑數量。

1.5 化療方案 兩組患者均實行FOLFOX6或者FOLFIRI方案化療，至少化療6周期以上，兩組化療方案的組成具有可比較性。

2 結果

2.1 化療前后兩組各項指標比較 研究組體質量、血紅蛋白、白細胞、血小板有增加趨勢，但差異無統計學意義。對照組化療后能量攝入量、白蛋白、前白蛋白、體質量、血紅蛋白、白細胞、血小板均有下降趨勢，差異有統計學意義。見表1。

2.2 兩組化療相關不良反應發生率比較 見表2。

表2 兩組化療相關不良反應發生情況(例)

3 討論

惡性腫瘤患者存在不同程度的營養不良，體重下降是營養不良的常見臨床表現，胃腸道腫瘤發生率比較高[5]。營養治療是惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分[6]。早期篩查和確定患者的營養不良并及時實施營養干預可改善患者的營養狀況，并且改善抗腫瘤的治療結局[7]。化療藥物殺死腫瘤細胞的同時會損傷正常細胞，還會導致納差、嘔吐等毒副作用，從而進一步加劇患者的營養不良[8]。營養不良會導致患者無力感、疲乏感加重，活動量減少，增加化療相關的副反應，導致化療的順應性和耐受性下降，還會使患者免疫功能下降，導致生活質量下降，嚴重會縮短生存期[9]。ESPEN指南建議對營養不良的非終末期癌癥患者化療期間應給予腸內營養，以改善營養狀態，從而提高患者生活質量[6]。

表1 兩組治療前后指標對比

營養教育是通過改變患者的飲食行為從而達到改善營養狀況為目標的一種教育活動。本研究發現，與化療前比較，對照組體質量未能維持，能量攝入量、血紅蛋白、白細胞、血小板均有下降趨勢，且差異有統計學意義。仔細分析考慮與部分患者依從性較差、化療惡心、嘔吐不良反應發生較高、樣本量較小等因素有關。

腫瘤患者因為蛋白質代謝異常，肝臟對各種蛋白質(白蛋白、前白蛋白等)的合成量有所減少，從而出現這些指標的不同程度的降低[10]。前白蛋白半衰期僅為1.9 d，較短，當患者肝功能正常，近期無應激狀態時，是理想的反映營養狀況和預后的指標[11]。腸內營養制劑由于具有腸道吸收快、熱量高等特點，對人體蛋白質的合成具有較快的促進左右，從而對機體的營養不良有較好的改善效果[12]。本研究對照組白蛋白及前白蛋白水平顯著下降，而研究組能顯著提高白蛋白及前白蛋白水平，有利于改善臨床結局。

研究組發生骨髓抑制和胃腸道不良反應較對照組發生率低。由于腫瘤治療相關副作用的發生而暫停或者終止治療會嚴重影響治療預后，縮短患者生存期。研究組只有1例延遲化療時間，沒有按計劃完成化療，而對照組有11例患者發生暫停或終止化療。

綜上所述，當結直腸癌行化療的患者存在營養不良時，應推薦營養教育聯合口服腸內營養補充治療，改善患者體質量、血液營養指標，減少骨髓抑制及化療相關不良反應的發生，改善患者生活質量。