老年女性尿失禁盆底康復治療的臨床分析

王陶然，周新，李曉燕，蔣麗君

(1.北京老年醫院婦科,北京100095；2.中央財經大學校醫院保健科)

壓力性尿失禁在老年女性中有較高的罹患率，因老年人的盆腔器官支撐功能日趨衰弱，即使采取了保守治療甚至手術治療，也有較高的復發率和難治性，其效果不甚理想[1]。大部分老年女性尿失禁患者因合并多種內科合并癥，不能耐受手術治療，或者害怕接受有創的治療，最終出現跌倒、失能等后果，給家庭和社會帶來沉重的心理負擔和經濟負擔[2-3]。本研究探討聯合生物反饋電刺激技術的盆底康復治療對老年女性壓力性尿失禁的近期和遠期的療效，及其對患者癥狀和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至 2016年10月在北京老年醫院體檢中心和婦科、泌尿科門診就診的老年女性輕中度壓力性尿失禁患者110例，年齡均超過60歲，年齡(67±11)歲。所有患者治療前先進行一般體格檢查、婦科檢查、血常規、尿常規、1 h尿墊試驗、尿流量和殘余尿測定及盆底肌電評估。符合入組條件的患者填寫基本信息調查表、國際尿失禁專家咨詢委員會問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)及尿失禁生活質量問卷(I-QOL)。所有患者按隨機抽樣法進入試驗組和對照組各55例，兩組年齡分布及治療前盆底肌表面肌電位值差異無統計學意義。該研究經北京老年醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：壓力性尿失禁是指正常狀態下無遺尿，而在腹壓突然增高后引起患者尿液不自主地自尿道口流出的現象。分度：輕度尿失禁為在打噴嚏、咳嗽等劇烈動作導致腹壓增高時出現尿失禁；中度尿失禁為在行走等日?；顒訒r出現尿失禁。1 h尿墊試驗結果：輕度尿失禁≤2 g,中度尿失禁2～10 g[4]。排除標準：(1)心臟起搏器置入術后；(2)嚴重的心肺腦疾??；(3)生殖系統炎癥；(4)嚴重腎病；(5)合并尿失禁之外的其他下尿路疾??；(6)盆底肌肉完全去神經化(不反應)；(7)精神障礙無法溝通配合者；(8)陰道出血；(9)近半年內有盆底手術史；(10)嚴重的盆底疼痛，以至于插入電極后陰道明顯不適。

1.3 治療方法 試驗組： 用生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法綜合治療12周。具體步驟如下：使用生物刺激反饋儀SA98009(南京偉思公司)進行治療，治療前后進行盆底肌肉表面肌電Glazer評估，每周治療3次，其他時間自行進行盆底肌肉鍛煉(每日2次，每次半小時)。每個患者電刺激強度由0 mA開始，逐漸增加到適合強度(以患者有刺激感覺，但無疼痛為準)，根據患者的承受程度適當調整。在治療前中后進行兩次以上的盆底肌電評估。

對照組： 采用單獨的盆底肌肉鍛煉法治療12周，治療前后分別進行盆底肌電評估。對照組在常規治療的基礎上給予主動式訓練治療，即醫護人員指導患者有意識地進行自主性收縮肛提肌運動，做收縮尿道、肛門和會陰的動作保持3 s以上后放松，放松4 s 左右重復上述動作，循環以上動作30 min，每日訓練2次，可取站立、仰臥、坐位的體位在1天當中的任何時間進行訓練，訓練時注意需將膀胱排空。

在治療過程中同時觀察有無不良反應，如腰酸，下腹不適等的發生，必要時及時處理，如程度嚴重，則中止治療，退出該研究。

1.4 隨訪 兩組患者治療結束后均自行堅持盆底肌肉鍛煉，每日訓練2次，每次半小時。治療結束后隨訪2年，調查患者是否堅持自行盆底肌肉鍛煉，填寫ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷調查，進行1 h尿墊試驗，評估近期療效，并了解有無尋求手術治療的需要。

1.5 觀察指標 治療前后進行盆底肌電Glazer評估，在治療前、后及隨訪期間每6月進行1 h尿墊試驗、ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷填寫。

1.6 統計學處理 采用SPSS 14.0軟件包分析數據,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后盆底肌電位變化 試驗組治療后的快速收縮期、持續收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較對照組治療后及自身治療前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后的盆底表面肌電位差異無統計學意義。見表1，表2。

表1 試驗組治療前后盆底表面肌電位變化

表2 對照組治療前后盆底表面肌電位變化

2.2 治療后1 h尿墊試驗轉陰率的比較 試驗組在治療后、隨訪6月、隨訪12月、隨訪18月及隨訪24月時的治愈率分別為89.1%(49/55)、83.6%(46/55) 、85.5%(47/55)、81.8%(45/55)、78.2%(43/55)，對照組的治愈率分別為56.4%(31/55)、65.5%(36/55)、67.3%(37/55)、74.5%(41/55)、70.9%(39/55)，試驗組在治療后、隨訪6月、隨訪12月的治愈率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他時期兩組的治愈率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療后及隨訪期間治愈情況的比較(例)

2.3 治療前后及隨訪期間的尿失禁問卷評分比較 國際尿失禁專家咨詢委員會問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)是反映患者尿失禁自覺癥狀嚴重程度的公認問卷，評分為0～21分，分數越高提示癥狀越重。試驗組治療后及隨訪期間的癥狀評分均顯著低于同時期的對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 治療前后及隨訪期間的尿失禁生活質量問卷評分比較 尿失禁生活質量問卷(I-QOL)反映患者的生活質量情況，評分為0～100分，分數越高，生活質量越高。試驗組治療后及隨訪期間的評分均明顯高于同時期的對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

尿失禁在老年女性中存在較高的發病率和復發率，其解剖學原因有雌激素水平下降后出現盆底肌肉、筋膜等組織支撐和收縮功能下降，尿道括約肌退行性變、膀胱頸及近端尿道下移，控尿的神經系統功能異常等[5]。有學者研究發現該類疾病的病理學改變有平滑肌細胞減少、萎縮膠原增多及排列紊亂；彈力纖維減少和去神經化改變；成纖維細胞和平滑肌細胞應力反應低等表現[6-7]。這些原因導致患者的排尿功能出現了障礙和異常。

針對這些發病原因，目前尿失禁的治療有盆底仿生物理療法、生活方式和行為干預、藥物治療及手術治療等。手術治療主要針對中重度尿失禁患者，主要術式有經恥骨后或經閉孔無張力尿道中段懸吊術。該類手術簡便有效，但有可能出現術后疼痛、異物侵蝕及尿潴留等并發癥，并且網片材料價格較高，不易被部分患者接受。保守治療方法中以綜合方案的盆底康復治療最有前景，尤其適合中老年女性[8-9]。盆底肌肉鍛煉法(Kegel鍛煉)是該綜合方案中的核心部分?；颊哂幸庾R地反復收縮肛提肌，增強盆底肌肉組織的張力和舒縮功能，能減輕或防止尿失禁的癥狀。這種治療方法的療效已經得到了國內外諸多臨床研究的證實，但是多數患者開始鍛煉時無法掌握正確方法并堅持，故影響其療效的有效性和穩定性。近幾年，生物反饋和電刺激治療被引入到婦科研究領域[10]。通過生物反饋，患者能意識到其鍛煉方法是否正確有效，不斷修正錯誤的動作，從而掌握正確的方法。電刺激治療是用低頻電流增強神經肌肉的敏感性和興奮性，同時抑制異常的神經放電，從而改善控尿功能障礙。聯合生物反饋電刺激和盆底肌肉鍛煉法能發揮各自優勢，將主動練習和被動刺激相結合，從而顯著提高治療的效果[11-12]。

表4 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁簡版問卷評分比較分)

表5 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁生活質量問卷評分比較分)

本研究結合生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法治療老年女性輕中度壓力性尿失禁，與單獨的盆底肌肉鍛煉法進行療效比較，并在治療后觀察隨訪兩年。結果提示綜合治療組的治療效果明顯高于對照組，并在治療結束后的12月內均保持較高的治愈率；綜合治療組的自覺癥狀改善和生活質量改善顯著高于對照組，并一直維持至治療結束后2年。本研究得出盆底綜合治療能顯著提高老年患者尿失禁的治愈率，也明顯減輕和改善了尿失禁的癥狀，提高了老年患者的生活質量，同時具有較穩定的長期療效。這與國內外研究結果[13-15]相近。

本研究對110例患者進行了盆底治療并進行了為期2年的隨訪觀察，為盆底綜合療法能有效治療老年女性壓力性尿失禁提供了有力的證據。但目前圍繞該命題還有許多問題需要研究者們繼續探索和求證，比如鑒于老年女性的特殊生理特點，選擇什么樣的個體化方案，能減少遠期復發率，同時能節約醫療資源；研發更簡便有效的物理治療手段如磁刺激，并探討其成本效益分析等。