老年社區獲得性肺炎并膿毒癥患者sCD14和CD14+/HLA-DR表達及意義

石玉英 段訓新 黃龍

摘要：目的? 探討老年社區獲得性肺炎（CAP）并膿毒癥患者血清sCD14和外周血單核細胞CD14+/HLA-DR表達水平及臨床意義。方法? 選取2015年1月～2018年12月我院呼吸內科及ICU收治的老年CAP患者126例，根據是否并發膿毒癥將老年CAP患者分為膿毒癥組56例，非膿毒癥組70例，另選擇老年健康體檢者45例為對照組，膿毒癥組根據是否存活分為死亡組30例及存活組26例。采用ELISA法和流式細胞術檢測并比較各組血清sCD14及外周血單核細胞CD14+/HLA-DR+表達水平，膿毒癥組及非膿毒癥組48 h CURB-65評分、28 d死亡率。結果? 膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組和對照組，而CD14+/HLA-DR+表達水平則低于非膿毒癥組和對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。死亡組血清sCD14水平高于存活組，CD14+/HLA-DR表達水平低于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）;相關分析顯示，血清sCD14水平與CURB-65評分和28 d死亡率呈正相關（r=0.750、0.712，P<0.05），而與CD14+/HLA-DR呈負相關（r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評分和28 d死亡率呈負相關（r=-0.653、-0.721，P<0.05）。結論? 老年社區獲得性肺炎并膿毒癥患者存在免疫失衡，血清sCD14和CD14+/HLA-DR表達水平與CURB-65評分和28 d死亡率密切相關，可作為早期預測感染性疾病病情嚴重程度和預后的免疫學指標。

關鍵詞：社區獲得性肺炎;膿毒癥;sCD14;CD14+/HLA-DR

中圖分類號：R631? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.023

文章編號：1006-1959（2020）02-0086-03

Abstract：Objective? To investigate the expression levels and clinical significance of sCD14 and peripheral blood mononuclear cells CD14+/ HLA-DR in elderly patients with community acquired pneumonia （CAP） and sepsis.Methods? From January 2015 to December 2018， 126 elderly CAP patients admitted to our hospital's Department of Respiratory Medicine and ICU were selected. According to the presence or absence of sepsis， elderly CAP patients were divided into 56 cases of sepsis and 70 cases of non-septic In addition，45 elderly healthy people were selected as the control group. ELISA and flow cytometry were used to detect and compare the serum sCD14 and CD14+/ HLA-DR+ expression levels of serum sCD14 and peripheral blood mononuclear cells in each group， 48h CURB-65 score， and 28d mortality in sepsis and non-septic groups. Sepsis group was divided into 30 cases of death group and 26 cases of survival group according to survival.Results? The serum sCD14 level in the sepsis group was higher than that in the non-septic group and the control group， while the expression level of CD14+/HLA-DR+ was lower than that in the non-septic group and the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. The serum sCD14 level in the death group was higher than that in the survival group， and the expression level of CD14+/HLA-DR was lower than that in the death group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Correlation? analysis showed that serum sCD14 level was positively correlated with CURB-65 score and mortality （r=0.750，0.712，P<0.05），but negatively correlated with CD14+/HLA-DR （r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR was negatively correlated with CURB-65 score and mortality （r=-0.653，-0.721，P<0.05）.Conclusion? Immunological imbalance exists in elderly patients with communityacquired pneumonia and sepsis. Serum sCD14 and CD14+/HLA-DR expression levels are closely related to CURB-65 scores and mortality， which can be used as an early predictor of the severity and prognosis of infectious diseases index.

Key words：Communityacquired pneumonia;Sepsis;sCD14;CD14+/HLA-DR

社區獲得性肺炎（CAP）是老年人呼吸系統常見病及多發病，是具有潛在生命危險的感染性疾病[1]。膿毒癥（sepsis）是感染引起的一種全身炎癥反應失控狀態，病情的進一步發展可引起膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病情危重且死亡率高，是重癥監護病房患者的重要死亡原因之一[2]，病死率達20%～70%[3，4]。白細胞分化抗原-14（cluster of dmerentiation 14，CD14）是一種存在于單核細胞/巨噬細胞中的糖蛋白，是脂多糖結合蛋白的受體，包括可溶性CD14（sCD14）和膜結合性CD14（mCD14），感染期間激活炎癥的瀑布反應。在社區獲得性肺炎患者中，低水平mCD14和高水平sCD14能夠預測28 d死亡率[5]，在膿毒癥的發病中發揮著重要作用。HLA基因系統是人類主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC），HLA-DR屬于HLAⅡ類區，CD14+/HLA-DR表達水平是臨床上急危重癥患者監測的免疫學指標[6]。本研究通過對老年CAP并膿毒癥患者血清sCD14和外周血單核細胞CD14+/HLA-DR表達水平的檢測分析，旨在探討其與CURB-65評分及28 d死亡率的相關性，以期為評估老年CAP患者病情的嚴重程度和預后及實施免疫干預治療提供實驗室依據。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年12月九江學院附屬醫院收治的老年CAP患者126例為研究對象，根據是否并發膿毒癥將老年CAP患者分為膿毒癥組56例和非膿毒癥組70例。膿毒癥組男30例，女26例，年齡67～77歲，平均年齡（69.84±3.41）歲;其中死亡30例，存活26例，分別設為死亡組及存活組。非膿毒癥組男38例，女32例，年齡66～76歲，平均年齡（70.83±3.61）歲。另選同期健康老年體檢人員45例為對照組，男25例，女20例，年齡69～75歲，平均年齡（71.12±3.04）歲。納入標準：符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎診斷及治療指南定義標準[7]。膿毒癥診斷按照世界危重癥醫學協會（Society of Critical Care Medicine）及歐洲重癥醫學協會（European Society of Intensive Care Medicine）提出的診斷標準[8]。排除標準：①入院2周前使用過抗生素;②使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療;③合并自身免疫性疾病、心腦血管病、肝腎疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤等疾病。三組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本項研究已經九江學院附屬醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集? 于患者住院48 h早晨抽取空腹外周靜脈血4 ml 置入促凝管中，靜置15 min，3000 r/min離心5 min，分離上層血清置-70℃冷凍保存備用。另使用肝素抗凝的真空管采集靜脈血2 ml，采集后立即送檢，流式細胞術測定CD14+/HLA-DR表達率。

1.2.2 sCD14、CD14+/HLA-DR表達率測定? 血清sCD14水平測定采用ELISA雙抗體夾心法，ELISA試劑盒由美國R&D公司提供，以德國BioRob500酶標儀進行檢測。單核細胞CD14+/HLA-DR表達率采用 CBAFlex Set試劑盒（美國BD PharMingen公司），嚴格按說明書操作，然后用SACS CalibuⅡ流式細胞儀和BD CBA軟件獲取數據并分析。

1.3評價指標及標準? 比較各組血清sCD14及外周血單核細胞CD14+/HLA-DR+表達水平，膿毒癥組及非膿毒癥組48 h CURB-65評分、28 d死亡率。CURB-65評分標準：包括5項指標，每項指標計分值為1分，依次為意識障礙（confusion，C）、血尿素氮（urea，U）>7 mmol/L、呼吸頻率（respiratory rate，R）>30次/min、收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg、年齡>65歲。

1.4統計學方法? 采用 SPSS 18.0 統計軟件處理數據，計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，相關分析應用Pearson相關系數法，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1各組sCD14、CD14+/HLA-DR、CURB-65評分及28 d死亡率比較? 膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組和對照組，而CD14+/HLA-DR表達率低于非膿毒癥組和對照組，膿毒癥組CURB-65評分和28 d死亡率高于非膿毒癥組，見表1。

2.2 死亡組與存活組sCD14、CD14+/HLA-DR及CURB-65評分的比較? 死亡組血清sCD14水平和CURB-65評分高于存活組，CD14+/HLA-DR表達水平低于存活組（P<0.05），見表2。

2.3 sCD14表達水平與CD14+/HLA-DR、CURB-65評分及28 d死亡率相關性分析? 血清sCD14水平與CURB-65評分和28 d死亡率呈正相關（r=0.750、0.712，P<0.05），而與CD14+/HLA-DR呈負相關（r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評分和28 d死亡率分別呈負相關（r=-0.653、-0.721，P<0.05）。

3討論

各種感染導致膿毒癥及其引起的MODS是危重癥患者死亡的高危因素之一，臨床上早診斷和早治療，對改善患者預后具有重要意義，但依據血培養診斷膿毒癥費時長，通常檢測周期為48～72 h，并且陽性率低。有研究顯示[9]，sCD14在膿毒癥發生的6 h內即可上升，比常用的PCT和CRP等實驗室指標更早，認為sCD14對預測膿毒癥的預后有一定的臨床價值。

sCD14是一種糖蛋白，分子量為48 KDa，主要存在于人和動物的血液與尿液中，約占機體全部CD14含量的99%，是脂多糖（LipopolySaccharide，LPS）的受體之一。研究顯示[10，11]，LPS在sCD14的介導下誘導內皮細胞產生明顯的激活反應，包括產生白介素-1以及白介素-6等炎性細胞因子以及趨化因子和生長因子，參與炎癥反應而進一步導致組織器官損傷。本研究中膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示sCD14早期升高感染風險增加，sCD14可能參與了感染所導致老年社區獲得性肺炎并膿毒癥的發生與發展。Masson S等[12]的研究顯示正常人血清sCD14水平明顯低于膿毒癥患者，且死亡者sCD14水平顯著高于存活者，說明sCD14水平在預測28 d死亡率中具有一定的臨床價值。本研究中膿毒癥組28 d死亡率為51.23%，而非膿毒癥組為13.91%，差異有統計學意義（P<0.05）。且死亡組sCD14水平高于存活組，相關分析表明血清sCD14水平與CURB-65評分和28 d死亡率均呈正相關，進一步證明sCD14水平升高可能是一項診斷膿毒癥和預測死亡風險的生物學標記物。

CD14+/HLA-DR是HLAⅡ類區，單核細胞等抗原遞呈細胞表達HLA-DR，從而引起CD14細胞活化，啟動和增強免疫應答，其表達水平降低，將使正常免疫應答受到抑制，進而導致病情的發生和發展。膿毒癥患者最重要的危險因素是免疫抑制，單核細胞HLA-DR表達下降被認為是膿毒癥免疫抑制的重要標志。本研究中膿毒癥組和非膿毒癥組患者入院48 h外周血單核細胞CD14+/HLA-DR表達率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。Lekkou A等[13]以CD14+單核細胞HLA-DR表達率<40%的界值作為膿毒癥的免疫狀態及預后指標，若參考該指標，本研究膿毒癥組絕大多數患者處于免疫抑制狀態，其中50%的患者CD14+單核細胞HLA-DR表達率<30%。本研究以28 d生存視為存活期觀察，發現膿毒癥組患者28 d死亡率達51.23%，高于非膿毒癥組的13.91%，差異有統計學意義（P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評分和28 d死亡率分別呈負相關（r=-0.653、-0.721，P<0.05），提示CD14+單核細胞HLA-DR表達率越低，病死率越高。蘇磊等[14]在ICU的早期膿毒癥患者的研究中也發現，CD14+單核細胞HLA-DR<30%者全部死亡，<40%者病死率80%，本研究結果也支持這一結論。

綜上所述，老年社區獲得性肺炎并膿毒癥患者存在免疫抑制，血清sCD14和CD14+/HLA-DR表達水平與CURB-65評分和28 d死亡率密切相關，可作為早期預測感染性疾病病情嚴重程度和預后的免疫學參考。

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收稿日期：2019-10-13;修回日期：2019-11-08

編輯/肖婷婷