先天性黑色素細胞痣合并神經纖維瘤病報告1例并文獻復習

龍倩　王懸峰　肖海

關鍵詞：先天性黑色素細胞痣;神經纖維瘤病;病理組織

中圖分類號：R730.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.064

文章編號：1006-1959（2020）03-0188-02

先天性黑色素細胞痣（congenital melanocytic nevus，CMN）是一種出生時既有的先天性色斑樣痣，臨床上比較常見，大多數患者能夠健康的生活，極少數患者可伴發神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）。我院收治1例伴有多發性神經纖維瘤樣皮損的CMN患者，現報道如下。

1臨床資料

患者，女，6歲。因發現背部先后出現多個腫塊入院。查體：T：36.7℃，P：86次/min，BP：95/64 mmHg，HR：86次/min。患兒出生時在腰背部和臀部見大片黑色皮膚，表面平坦，覆有濃密毛發，黑色皮膚區域隨著患兒生長逐漸增大。3年前患者背部黑色皮膚表面出現一綠豆大小的腫塊，而后腫塊數量逐漸增多，局部無紅腫、壓痛。入院檢查：腰背部及臀部可見大片黑色皮膚，表面覆蓋濃密毛發，見5個散在分布的腫塊突出于背部黑色皮膚表面，各腫塊最大直徑為1～4 cm，質韌、邊界清、無壓痛、活動度差。輔助檢查：血、尿常規未見異常，肝腎功能、胸部X線未見明顯異常。行手術切除，術后病理檢查見灰黃灰褐色不規則組織5枚，大小分別為2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm、4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm、3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm和3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，其中3枚表面皮膚灰褐色，可見毛發，表面皮膚未見潰瘍;另2枚腫物切面灰白灰黃，無明顯包膜，質韌（圖1A）;鏡下可見痣細胞散在或巢團狀分布于真皮層中，部分區域可達真皮中下層至真皮深層，皮膚附屬器、血管周圍可見痣細胞浸潤，真皮淺層可見多量黑色素沉著（圖1B）。腫瘤組織鏡下見梭形的瘤細胞和膠原纖維束呈束狀排列（圖1C），瘤細胞纖細，部分區域間質可見黏液變性，腫瘤組織與周圍組織無明顯界限。免疫表型：瘤細胞S-100蛋白陽性（圖1D）。病理診斷：（背部）先天性黑色素細胞痣合并神經纖維瘤病。隨訪至今，未見復發。

2討論

CMN是妊娠時外胚層神經嵴發育異常而導致黑色素細胞在局部形成的錯構，是出生時就出現的一種先天性色斑樣痣。新生兒發病率約1%，無性別差異，常發生在背部和大腿區域，表現為直徑>1 cm以上的圓形或橢圓形棕黑色稍隆起皮面的，斑塊呈邊界清楚但組織結構紊亂的不規則病變，局部有多毛。通常將出生時直徑>6 cm時或換算為成人體表面積直徑≥20 cm或發生在軀干及四肢上面積超過900 cm2的CMN稱為巨型先天性黑色素細胞痣（giant congenital melanocytic nevus，GCMN）[1]。直徑>20 cm的GCMN國內鮮有報道，國外文獻報道其在新生兒中的發病率為1/500000，GCMN常呈地圖樣分布在皮膚表面，具有不規則的邊緣，可表現為深棕色至黑色的疣狀外觀和衛星灶狀病變[2]。CMN可惡變為惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM），但惡變概率較低，且與CMN的直徑有一定相關性，直徑<20 cm的CMN惡變為MM的概率為0～4.9%，而直徑>? ?20 cm的惡變率為4.5%～10%[3]。臨床上應及早對此類患者進行治療及密切隨訪。

NF是一種起源于神經主干或末梢神經軸索鞘神經膜細胞及神經束膜細胞的良性腫瘤，由基因突變導致神經外胚葉發育異常而引起的常染色體顯性遺傳病[4]。臨床和遺傳學上常分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種不同類型的神經纖維瘤病，最常見的是發生于外周的Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis1，NF1）也稱為周圍型神經纖維瘤病[5]。NF1以多發性神經纖維瘤表現為特點，多累及皮膚和皮下小神經，常在兒童期或青春期皮膚出現色素沉著（牛奶咖啡斑）后發生，少數病例出生時即有，好發于軀干非暴露部位，以腋窩或腹股溝皮膚多見，斑片大小不一，邊緣不整，表面平坦，其上可見形態不一、大小不等的結節[6]。鏡下可見真皮層內纖維組織增生伴玻璃樣變，散在較多粘液樣變的結節。免疫組化標記常顯示：S100、NSE等陽性[7，8]。Ⅱ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis2，NF2）是發生于中樞的雙側性前庭神經的神經鞘瘤，是由位于22號常染色體上的基因突變所造成，臨床上以雙側聽神經瘤為主要特征，在臨床上相對少見。本例患兒屬于NF1，無家族遺傳史，屬于自發突變的表現，結合臨床特征及組織學形態和免疫組化檢查可診斷。

CMN合并NF較為罕見，常表現為伴有多發性神經纖維瘤樣皮損的先天性黑色素細胞痣。CMN合并NF時常需與色素性神經纖維瘤鑒別診斷，兩者鏡下組織學表現相似，均有神經纖維瘤樣成分及黑色素沉著，但色素性神經纖維瘤缺乏交界痣或表淺的痣細胞成分，可由此鑒別。CMN合并NF組織形態特征明顯，通過鏡下形態和免疫組化檢查即可診斷。但CMN有一定概率惡變為惡性黑色素瘤，病理醫師診斷時需引起注意。Shang Z等[9]曾報道多發性神經纖維瘤樣皮損的CMN1例，該患者全身大量皮膚出現先天性廣泛的色素斑塊;軀干和上肢開始出現了質軟、肉色的結節，無家族史遺傳史。隨后其巨型先天性痣發展為出血性結節，診斷為CMN合并NF伴發MM。這提示CMN合并NF可能更易發生惡變，因為神經纖維瘤樣皮損可促進黑色素細胞異常增殖。CMN多表現為全身大面積的病變，尤其是在位于臀部、外陰、肛周等易摩擦和壓迫的位置更容易發生惡變。本例患兒腰背部、臀部出生時發現大片黑色素沉著性斑塊覆蓋，且隨著年齡增大病損顏色加深，面積逐漸擴大，背部皮損形成多發性結節。結節常易破損形成難以愈合的皮損，因此CMN合并NF樣皮損更需要引起重視，應及早處理，預防惡變。

在臨床上CMN有手術切除、激光灼燒、化學剝脫等治療方法，但這些治療方法均不能達到根治的目的，尤其是對于體表面積過大的CMN仍無理想的治療方式。NF手術治療容易復發，難以達到治愈的目的。因此，尋找CMN合并NF有效的治療手段具有重大意義。CMN與NF均起源于外胚層神經嵴，CMN合并NF可能由于胚胎發育時期某些因素引起相關基因缺失或突變，導致神經外胚層發育異常，從而導致兩者并發，而具體機制有待進一步研究。

參考文獻：

[1]吳敏，謝峰，余慶雄，等.巨型先天性黑色素細胞痣的臨床病理表現[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（5）：305-309.

[2]Martin-Carrasco P，Bernabeu-Wittel J，Dominguez-Cruz J，et al."Sky Full of Stars" Pattern： Dermoscopic Findings in a Desmoplastic Giant Congenital Melanocytic Nevus[J].PediatrDermatol，2017，34（3）：e142-e143.

[3]Vourc'h-Jourdain M，Martin L，Barbarot S.Large congenital melanocytic nevi： therapeutic management and melanoma risk： a systematic review[J].J Am AcadDermatol，2013，68（3）：493-498.e14.

[4]李雙喜，李忠武，唐磊，等.神經纖維瘤病-1型1例報告[J].中國實用外科雜志，2018，38（5）：582-584.

[5]羅穎，陳柏嘉，黃海艷，等.神經纖維瘤病[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（6）：359-360.

[6]Kresak JL，Walsh M.Neurofibromatosis：A Review of NF1， NF2， and Schwannomatosis[J].J Pediatr Genet，2016，5（2）：98-104.

[7]徐建平，趙潔婷，許春偉，等.復合性肺小細胞癌合并皮膚神經纖維瘤臨床病理分析并文獻復習[J].臨床與病理雜志，2016， 36（8）：1239-1246.

[8]韓安家，賴日權.軟組織腫瘤病理學[M].北京：科學出版社，2015：322-330.

[9]Shang Z，Dai T，Ren Y.Neurofibroma and lipoma in association with giant congenital melanocytic nevus coexisting in one nodule： a case report[J].Int J ClinExp Med，2015，8（7）：11048-11051.

收稿日期：2019-10-24;修回日期：2019-11-22

編輯/成森