結腸造瘺口旁巨大疝并破潰1例診療體會

劉珊珊　閆海龍　劉思凝　杜工亮

關鍵詞：造瘺口旁疝;疝修補術;綜合治療

中圖分類號：R656.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.066

文章編號：1006-1959（2020）03-0191-02

1臨床資料

何某，男，67歲。因“造瘺口旁可復性包塊皮膚破潰、滲出，不能還納半年”于2018年11月21日入住陜西省人民醫院。既往14年前因“直腸癌”行Melis手術治療并行乙狀結腸造口術。入院前1周無意發現包塊局部皮膚破潰、滲出，見腸管壁外露（圖1）。入院查體：體溫：36.8℃，心率：76次/min，血壓：100/60 mmHg，身高：170 cm，體重：75 kg，可見左上腹造瘺口接造瘺袋通暢，造瘺口旁可見大小約20 cm×15 cm包塊，質軟，無壓痛，局部膨出，可見腸型及蠕動波，表面可見約2 cm×2 cm破潰，有少許滲液，腹壁柔軟，無壓痛、無反跳痛。輔助檢查：血常規：WBC 9.9×109/L，NEU 0.85。上下腹+盆腔CT平掃示：左側盆腔造瘺口疝形成，直腸未見顯示，余未見明顯異常。心肺未見明顯異常。治療：入院后給予抗感染及支持治療，于11月27日在全麻下行腹壁切口疝修補術+嵌頓疝復位松解術+腸粘連松解術：距離包塊邊緣約0.5 cm切皮，逐步進入疝囊，分離至疝環，疝內容為腸管，局部腸管壁與疝囊黏連（圖2），給予分離并將腸管還納入腹腔，關閉腹膜，于腹膜外放置生物疝補片給予修補，疝囊腹膜給予廓清，疝囊修整后放置引流管，逐層關閉腹腔。術后立即送病檢，病理回報：見囊壁樣組織內現為小血管增生，淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，病檢組織被覆鱗狀上皮，局部呈乳頭狀增生，間質纖維小血管增生，中性粒細胞浸潤。術后給予腹帶保護傷口，禁食水，造口袋護理避免傷口污染，同時給予營養支持、抗感染、補液等治療。12月5日復查上下腹及盆腔CT較入院前出現左側盆壁造瘺術后改變，造瘺口疝消失。住院期間給予常規消毒后更換銀離子敷料覆蓋傷口，并予間斷拆除縫線，見傷口愈合良好（圖3）。

2討論

造口旁疝病因導致造瘺口旁疝的危險因素大致分為患者相關因素、手術相關因素及術后相關因素。有研究指出[1]，造瘺口旁疝多發生于年齡較大或BMI指數大于25 kg/m2的患者。本例患者高齡，BMI指數26 kg/m2，屬于超重，腹壁張力相應會減弱，有形成造瘺口旁疝的可能。另有研究表明[2]，行腸造口術的患者中，結腸造瘺口旁疝的發病率較回腸更高（48% vs 28%），術后1年的發病率高達50%。本例患者14年前于乙狀結腸行永久性造口術，病史長，易于造瘺口處形成疝。患者術后病理回報多考慮慢性炎癥反應，與巨大疝囊長期膨出進而擠壓局部皮下組織密切相關，使疝囊因炎癥增生變得脆弱，逐漸破潰致腸管壁外露。

造口旁疝治療雖然腹腔鏡修補術有手術創面小，術野清晰，對周圍組織的影響較小，術后腸道功能恢復快，可縮短住院時長等優點，但對于合并腹腔污染可能者，或多次行開腹手術尤其是腸粘連分解術者，或伴有腸管壞死可能者，應慎行腔鏡手術[3]。本例患者入院時已有疝囊破潰致腸管壁外露，考慮到腹腔污染可能，遂行開腹手術修補;且疝囊巨大，內容物為小腸，小腸之間、小腸和疝囊之間粘連緊密，不宜應用腹腔鏡，選用開腹手術。而開放修補的優點在于行腸粘連分解術時，可憑術者觸覺分離腸壁及瘢痕組織[4]，術中盡量保護腸管，應用剪刀分離，避免電刀較多應用。

此外，行修補術應盡可能關閉缺損，再用補片進行加強修補。疝環處肌筋膜的縫合關閉，及補片周邊及中心區域的妥善固定可選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線，補片大小應超疝口缺損邊緣5 cm，盡量覆蓋缺損處，使腹壁組織與補片牢固融合，重建腹壁，恢復腹壁功能。巨大疝形成時，腹膜腔內壓力增加，可將補片置于腹膜外加強腹壁抗張能力。生物補片因其特殊的組成結構，即蛋白與膠原組成的細胞外基質纖維網狀支架，通過內源性組織再生修復腹壁筋膜缺損組織，因此具有抗感染（或耐感染）能力、良好的組織相容性、無長期慢性炎癥、組織粘連程度輕微等優點。在疑有腹腔污染可能時使用，一旦感染也無需去除補片[5]。本例手術于腹膜外放置生物補片修補缺損，并予腹帶加壓包扎，術后恢復快，隨訪半年未出現不良反應。

另外本例患者因疝囊破潰入院，查血象偏高，不排除腹腔內污染可能，術中對囊袋局部徹底清創，結合病理回報，在手術前后加強抗感染的處理，避免術后再出現感染可能。因患者高齡，且巨大造瘺口旁疝長期擠壓后在原位置形成一個巨大的空腔，易復發，此時于空腔處放置引流管負壓引流，引流空腔處及術區殘留血液等，消除空腔，利于組織愈合，預防感染，術后術區一旦有出血可從引流管引出，避免淤存造成血腫。既可以防止細菌感染，又使腹膜、腹橫筋膜與補片嵌合，達到更好的治療效果。術中將補片置于腹膜前，補片不置入腹腔，前方又有肌肉組織抵擋，增加腹壁張力，并予腹帶加壓持續固定保護傷口，防止咳嗽等致腹壓升高使傷口破裂，促進愈合。

參考文獻：

[1]Kojima K，Nakamura T，Sato T，et al.Risk factors for parastomal hernia after abdominoperineal resection for rectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2017，10（3）：276-281.

[2]陳富強，陳杰，申英末.造口旁疝的診療現狀及展望[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，8（5）：470-472.

[3]崔建鋒.腹腔鏡腸粘連松解術28例體會[J].河南外科學雜志，2017，23（3）：48-49.

[4]楊福全.腹壁切口疝的治療進展和面臨的挑戰[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2014，8（3）：199-202.

[5]陳松耀，戴偉鋼，陳創奇.生物補片在疝與腹壁外科的臨床應用進展[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2018，12（2）：90-93.

收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-21

編輯/杜帆