本體感覺神經肌肉促進療法在肩袖損傷治療中的應用研究

張敬之

摘? 要：肩袖損傷是導致肩關節疼痛和功能障礙的主要原因之一，其發病的主要因素是運動性創傷或退行性病變。本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）通過刺激本體感受器來恢復肢體運動功能，是神經肌肉系統障礙的有效康復治療手段。本文采用文獻資料法分析了肩袖損傷的病理特點和治療方法，研究PNF對于神經肌肉運動功能恢復的作用，重點闡述PNF應用于肩袖損傷治療的可行性。

關鍵詞：肩袖損傷? PNF? 康復治療

中圖分類號：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：2095-2813（2020）01（c）-0016-02

PNF是誕生于20世紀40年代，由美國神經生理學家和內科醫生Dr.Herman Kabat為了針對神經肌肉癱瘓病人的治療，基于神經生理學和人體發育學創立的一種多方面的治療方法，效果顯著。經過不斷的發展和完善，PNF已被證實對有肌力、運動控制、平衡和耐力等問題的患者有著明顯的療效，廣泛應用于神經肌肉系統康復領域。

1? 肩袖損傷的病理生理

1.1 肩袖的結構和功能

肩袖是由小圓肌、肩胛下肌、岡下肌和岡上肌的短頭肌腱組成的肌腱復合結構，呈袖套樣包饒在肱骨頭周圍，對于維持肩關節的穩定至關重要。這4條肌腱分別不同方向加固肩關節，構成了肩峰下滑囊與肩關節腔之間的機械屏障。此外肩袖還需要協助三角肌完成肩關節的外展動作。

1.2 肩袖的病變

肩袖損傷根據異常程度分為：Ⅰ度異常為炎癥，可能伴有退行性病變;Ⅱ度異常為肌腱不完全性撕裂;Ⅲ度異常為肌腱完全性撕裂。Neer將其病理過程分為3個階段：第一階段為水腫出血期，表現為肩峰上區點狀觸痛，抗阻力時疼痛加劇但是為可逆性病變;第二階段為肌腱炎癥期，肩痛轉化為持續性，體征較第二階段重;第三階段為完全撕裂期，肩關節活動范圍（ROM）嚴重受限。

肩袖損傷的發病機制包括內源性和外源性，肩袖自身退變、肩峰撞擊綜合征和外傷構成了引發肩袖損傷的三大主要因素。肩部運動時，肩峰與肱骨頭之間的軟組織反復摩擦或撞擊，可能會引起肌腱退變，導致肌腱撕裂。Lindblom和O Brooks H分別發現和證實了肩袖岡上肌腱止點1cm距離內有明顯的乏血管區，隨著年齡的增長或某些動作會影響肩袖的供血甚至出現缺血癥狀，加劇肌腱的老化退變，同時機體對肌腱的自我修復功能也會逐漸降低。

2? 肩袖損傷的治療

肩袖損傷的治療不僅是為了修復組織結構，緩解疼痛，更應注重運動功能的恢復。急性期的肩袖損傷以保守治療為主，對于癥狀持續加重或嚴重斷裂且保守治療無效的病人，則應果斷采取手術治療。根據病情的不同安排合理的康復訓練計劃是恢復運動功能的主要手段。

2.1 保守治療

保守治療對于病程小于3個月的Ⅰ度異常損傷非常有效，臨床試驗證明60%～67%的患者通過保守治療可以得到良好的預后。保守治療的方法包括：手法、藥物、傳統醫學等。但是過長時間單一的保守治療可能會增加患者出現病變的風險，因此治療方案應隨病情變化不斷修改。

2.2 手術治療

對于保守治療3個月后，肌腱斷裂依然沒有明顯改善的患者，必須進行手術治療，防止并發癥的發生和功能障礙的進一步加劇。關節鏡手術是目前首選的手術治療方法，通過將關節鏡仔細檢查關節腔內的病變的情況與部位，在監控下對病損部位進行修復，是一種微創手術。

2.3 康復治療

康復治療是肩袖治療過程中最重要的環節，不僅能促進治療的進展，也是解除運動功能障礙，恢復運動功能的主要方法。臨床試驗表明，肩袖損傷在保守治療的基礎上實施康復治療，可使臨床總體效果顯著上升。肩袖損傷手術的預后也在很大程度上受到康復治療的影響，若不進行系統性的康復治療，可能會導致肩袖再撕裂或關節僵硬等并發癥。

肩袖損傷中的康復治療目的包括擴大ROM、增強肌力和耐力、控制肌張力、改善神經肌肉功能、改善運動模式、克服運動功能障礙。在保護肩袖組織的前提下，以運動療法為主要方法，進行從被動活動到主動活動乃至抗阻運動3個階段的治療過程。可用的技術有PNF技術、maitland關節松動技術、牽張技術等，其中PNF技術作為最主要的神經肌肉系統治療技術，在擴大肩關節ROM、改善肩袖及周圍肌肉協調性、促進關節控制能力、改善關節功能方面效果顯著。

3? PNF應用于肩袖損傷治療的可行性

3.1 PNF的治療目的

PNF通過刺激本體感受器，促進肌肉運動單位的募集加強肌肉收縮，并且調節感覺神經的興奮性，緩解肌張力異常。PNF中肢體功能的恢復順序遵循著正常人體運動發育的原則，從頭到腳，由近到遠。在PNF治療過程中，首先就注重頭頸部的運動發展，再依次過渡到軀干和四肢，控制肩胛帶的穩定性是發展上肢運動功能的首要目標。

3.1.1 改善日常生活能力（ADL）

PNF可有效改善機體的平衡能力，促進患者體位和姿勢的控制能力，如當軀干移動時肢體可以同時移動，當肢體移動時軀干可以保持固定狀態。臨床試驗證明，合理運用PNF有利于調節肌張力，降低肌肉痙攣，提高ADL。

3.1.2 增強運動功能

PNF能對機體的柔韌性產生長期或短期的影響。研究表明，PNF中的最大等長收縮可以使肌肉暫時性緊張，從而刺激高爾基腱器，使得拮抗肌做反射性松弛，增加了限制肩關節活動的軟組織的伸展性和柔韌性，肩關節的ROM可以得到明顯的改善。同時肌梭產生強烈的神經沖動，提高神經肌肉募集運動單位的能力，在提高肩關節ROM的同時增強肌力和肌耐力。

3.2 PNF的具體應用

PNF技術已廣泛應用于臨床各種神經肌肉疾患，尤其適用于肌力和控制能力差的患者。肩袖損傷主要存在的功能障礙分為肌肉和關節2個方面，應對其不同的問題，針對性地使用最合適的治療方法，使患者得到最佳的康復效果。

3.2.1 肌肉障礙

肩袖損傷的肌肉障礙具體表現為肌無力和肌張力異常。對于肌無力患者，使用重復收縮技術，增強肌肉的等長收縮能力，使用緩慢逆轉技術，令主動肌和拮抗肌交替進行等張收縮，在增強主動肌肌力和耐力的同時防止ROM的下降。對于肌張力低下的患者，使用快速牽拉和節律性發動技術，從被動運動發展至輔助主動運動，最后主動有節律地完成動作，改善運動能力。對于肌張力過高的患者，在使用緩慢逆轉技術促進肌肉收縮的同時，采用節律性穩定技術，促進主動肌和拮抗肌的協同收縮，再用保持—放松技術，放松肌肉，減輕因關節疼痛而帶來的活動受限。

3.2.2 關節障礙

肩袖損傷的關節障礙具體表現為疼痛腫脹、肌肉僵硬和關節不穩定而導致的ROM下降，治療主要是為了防止肌肉廢用性萎縮，維持關節活動度。對于關節疼痛腫脹的患者，以等長收縮運動為主，在不產生關節運動的條件下防止肌肉萎縮。對于肌肉僵硬的患者，可采用“收縮—放松、慢反向—維持—放松”的技術，放松影響關節活動的肌肉群，在無痛范圍內增加關節ROM，促進肢體的控制力和協調性。對于關節不穩定的患者，可采用節律性穩定和慢逆轉技術，在增加關節穩定性的基礎上增加本體感覺能力。

4? 結語

肩袖損傷無論是選擇保守治療還是手術治療，都需要結合康復訓練來從功能的角度上解決問題。作為康復治療技術中主要的神經肌肉運動功能恢復技術，PNF自引入國內至今，在臨床中的應用和研究已日益成熟，對于肩袖損傷的各種病變類型所帶來的不同功能障礙，都可以制定出對應的訓練方案來針對性地治療，使病變盡早修復，功能得到更完善的恢復，并降低后遺癥的風險。

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