福建省醫(yī)保局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金新聞發(fā)布會(huì)

2019年12月11日上午，福建省醫(yī)保局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金新聞發(fā)布會(huì)。省醫(yī)保局黨組成員、副局長梁步騰，稽查處處長陳德廣、省醫(yī)保中心主任康建設(shè)出席并回答了記者提問，發(fā)布會(huì)由局辦公室主任林萍萍主持。

新聞發(fā)布會(huì)上梁步騰通報(bào)了近一年來，福建省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金有關(guān)工作情況及取得的成效。醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，醫(yī)保基金安全是重大的民生問題，關(guān)系到社會(huì)的安全穩(wěn)定和人民群眾的切身利益。去年以來，省醫(yī)保局將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全省醫(yī)保系統(tǒng)的首要政治任務(wù)，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，通過“四抓”，開創(chuàng)了醫(yī)療保障基金監(jiān)管新局面。

一、抓專項(xiàng)，強(qiáng)化打擊威懾力

（一）周密部署強(qiáng)化落實(shí)。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立“一把手”局長任組長、兩位副局長任副組長、各相關(guān)處室負(fù)責(zé)人為成員的省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)基金監(jiān)管工作。二是明確工作要點(diǎn)。將打擊欺詐騙保行為作為重中之重，明確提出要持續(xù)打擊欺詐騙保行為、對(duì)薄弱環(huán)節(jié)開展專項(xiàng)治理。三是制定具體方案。印發(fā)《福建省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)實(shí)施方案》，進(jìn)一步明確了治理目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、實(shí)施方法和步驟。四是突出行動(dòng)重點(diǎn)。將2018年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)和專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”、國家飛行檢查、各地市醫(yī)保部門日常檢查、智能系統(tǒng)檢索、群眾舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的問題列為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

（二）多措并舉全力推進(jìn)。一是宣傳動(dòng)員。2019年4月組織開展了為期一個(gè)月的“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月系列活動(dòng)。二是發(fā)揮在線稽核監(jiān)控作用。利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)全方位、全角度監(jiān)測全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。三是開展飛行檢查。省局先后組織開展三次飛行檢查，同時(shí)，配合國家局到福建省寧德閩東醫(yī)院、福清漁溪衛(wèi)生院開展飛行檢查。四是嚴(yán)格辦理舉報(bào)線索。共受理國家局移交的13批次共42件線索清單，42件全部辦結(jié)，辦結(jié)率100%；省本級(jí)受理各類群眾來電來信舉報(bào)和各類轉(zhuǎn)辦件50件全部辦結(jié)。五是開展醫(yī)保基金打擊騙保“百日專項(xiàng)行動(dòng)”。從2019年7月份至10月份，在全省開展打擊欺詐騙保“百日專項(xiàng)行動(dòng)”，隨機(jī)分別抽取全省12%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)408家、定點(diǎn)零售藥店818家、村衛(wèi)生所884家共2110家作為專項(xiàng)治理對(duì)象，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)的1982件問題線索移交給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，目前全部處理完畢。

（三）專項(xiàng)整治成效顯現(xiàn)。一是現(xiàn)場檢查全覆蓋。截至2019年11月底，全省14440家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查實(shí)現(xiàn)全覆蓋，100%完成任務(wù)。二是專項(xiàng)行動(dòng)取得明顯成效。全省處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3148家，占全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的21.8%，其中暫停醫(yī)保服務(wù)615家，解除醫(yī)保服務(wù)59家，移送司法機(jī)關(guān)3家，行政處罰56家；全省共追回醫(yī)保基金36109.46萬元（含“百日專項(xiàng)行動(dòng)”追回醫(yī)保基金20946.11萬元）；查處參保人違規(guī)427人。三是欺詐騙保行為得到遏制。以往明目張膽的虛造病人、套餐式掛床住院、營銷式拉人住院等現(xiàn)象明顯減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去消極被動(dòng)甚至抵制醫(yī)保監(jiān)管轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在積極參與醫(yī)保規(guī)范管理等態(tài)勢明顯。四是打擊欺詐騙保社會(huì)氛圍初步形成。全省共公開點(diǎn)名通報(bào)醫(yī)保基金違法違規(guī)案例201例，社會(huì)各界反響良好。

二、抓創(chuàng)新，提高監(jiān)管有效性

（一）建立醫(yī)療保障信用體系。一是實(shí)行黑名單管理。出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》，實(shí)行對(duì)違法違規(guī)的藥品生產(chǎn)流通（配送）企業(yè)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和藥店、醫(yī)保醫(yī)師，列入醫(yī)保系統(tǒng)“黑名單”。二是實(shí)行藥品供應(yīng)履約信用管理。出臺(tái)了《福建省藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購藥品供應(yīng)履約管理辦法》，對(duì)藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)實(shí)行履約信用扣分制管理，對(duì)履約管理定量評(píng)價(jià)成績分值在60分以下的企業(yè)，視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期整改、暫停掛網(wǎng)等處理，對(duì)涉及不誠信、無正當(dāng)理由不按時(shí)供貨的，取消掛網(wǎng)、配送資格，同時(shí)列入黑名單。三是實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。印發(fā)了《關(guān)于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》，建立了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師代碼庫信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為“事前、事中、事后”的監(jiān)管，目前共登記醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3694家、醫(yī)療科室26292個(gè)、醫(yī)保醫(yī)師47004人。

（二）建立完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)高效率、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的優(yōu)勢，建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，省級(jí)平臺(tái)共設(shè)置了1000多條可疑違規(guī)行為識(shí)別規(guī)則，對(duì)重點(diǎn)藥品、耗材和診療項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、預(yù)警分析，推動(dòng)傳統(tǒng)人工事后稽核模式向事前提醒、事中預(yù)警和事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

（三）提升醫(yī)保現(xiàn)場監(jiān)管能力。一是建立健全醫(yī)保服務(wù)站制度。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)站功能定位，拓展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站駐點(diǎn)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的事中檢查，目前全省在縣級(jí)以上公立醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站169家。二是建立醫(yī)保定點(diǎn)單位網(wǎng)格化管理。龍巖市從2018年開始實(shí)行網(wǎng)格化管理，以各縣（市、區(qū)）為基本單位劃出網(wǎng)格，各縣醫(yī)保管理部負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)單位，各縣管理部又將定點(diǎn)單位分成若干個(gè)小片區(qū)，在每個(gè)監(jiān)管網(wǎng)格中明確管理責(zé)任人和聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)，分別承擔(dān)該網(wǎng)格中的宣傳教育、日常巡查、投訴處理等管理和監(jiān)督責(zé)任。三是建立全覆蓋監(jiān)管體系。泉州市從2017年推行“三函兩牌” (即：關(guān)注函、提醒函、警示函和黃牌、紅牌)基金監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)了由“事后稽核”，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝选⑹轮芯妗⑹潞筇幚淼娜^程監(jiān)管，做到檢查全覆蓋、稽核無死角。

（四）引入第三方監(jiān)管力量。2018年以來，福建省醫(yī)保中心通過公開招標(biāo)引入第三方監(jiān)管力量參與醫(yī)保基金管理，共派駐10名專業(yè)工作人員配合省醫(yī)保中心開展醫(yī)療費(fèi)用支出專項(xiàng)稽核，服務(wù)于醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)應(yīng)用于日常醫(yī)療費(fèi)用支出稽核的各個(gè)流程。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，都相應(yīng)的采取購買第三方服務(wù)的方式，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力量，目前全省系統(tǒng)共購買第三方服務(wù)人員68名。

（五）構(gòu)建聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。由省醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局等部門組成的福建省醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度已經(jīng)建立，切實(shí)發(fā)揮部門之間醫(yī)保基金監(jiān)管在聯(lián)合監(jiān)管、信息共享、案件移交、聯(lián)合懲戒等作用。

三、抓機(jī)制，規(guī)范執(zhí)法全過程

一是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)。制定《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控》等制度，規(guī)范醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理。二是制定打擊欺詐騙保獎(jiǎng)勵(lì)辦法。制定《福建省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行實(shí)施辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。去年莆田市舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1人、獎(jiǎng)勵(lì)金額200元。三是制定醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定。制定《福建省醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《行政執(zhí)法文書樣本》，統(tǒng)一規(guī)范全省行政執(zhí)法。

四、抓隊(duì)伍，著力監(jiān)管高水平

一是充實(shí)基金監(jiān)管隊(duì)伍。目前，福建省醫(yī)療保障系統(tǒng)專職從事基金監(jiān)管的行政執(zhí)法人員104名，專職醫(yī)保基金稽核人員282名。二是加強(qiáng)隊(duì)伍培訓(xùn)。先后舉辦四期培訓(xùn)班，培訓(xùn)400多人次，通過以案釋法、言傳身教等方式，提升稽查隊(duì)伍工作能力。三是配齊執(zhí)法裝備。按照行政執(zhí)法規(guī)范要求，配齊執(zhí)法儀、攝像機(jī)、便攜式打印機(jī)等裝備。

下一步，福建省醫(yī)保局將按照“不忘初心，牢記使命”主題教育要求，以醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”為契機(jī)，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全，看好群眾的“救命錢”。