種植手術(shù)同期根向復(fù)位瓣附著齦重建的臨床研究

閆樹(shù)偉

[摘要] 目的 探索一種簡(jiǎn)單高效的手術(shù)方法，用于增加種植體周?chē)母街l寬度并且能縮短種植修復(fù)的療程。探討根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)的效果。 方法 收集有種植修復(fù)需求的患者8例，但種植位點(diǎn)處附著齦寬度小于2 mm，行種植手術(shù)同期利用根向復(fù)位瓣技術(shù)進(jìn)行附著齦重建。術(shù)后2周拆線。8周后常規(guī)種植上部修復(fù)并負(fù)荷。分別觀察手術(shù)前、術(shù)后8周、修復(fù)完成即刻、修復(fù)完成1年時(shí)附著齦寬度的變化情況。 結(jié)果 所有患者種植體周?chē)母街l寬度明顯增加，修復(fù)完成1年后未見(jiàn)明顯附著齦退縮。術(shù)后2 周拆線，除 1個(gè)種植位點(diǎn)在術(shù)后第2天因縫合線脫落致黏膜仍有炎癥外，其余位點(diǎn)黏膜愈合良好。 結(jié)論 根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)創(chuàng)傷小，并且同期種植手術(shù)可以縮短種植修復(fù)療程，術(shù)后患者恢復(fù)效果較好。可以作為增加種植體周?chē)街l寬度的簡(jiǎn)單高效的方法。

[關(guān)鍵詞] 附著齦重建;種植修復(fù);根向復(fù)位瓣;附著齦寬度

[中圖分類號(hào)] R783? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0060-03

[Abstract] Objective To explore a simple and effective surgical method for increasing the width of attachment gingiva around the implant and shortening the course of implant restoration. Methods Eight patients required for planting repair were collected， whose attachment gingiva width at the implantation sites was less than 2 mm. The apically repositioned flap surgery for attachment gingiva reconstruction was performed during implantation. The suture was removed 2 weeks after surgery. After 8 weeks， the upper part of planting was routinely restored and loaded. The changes of the width of attachment gingiva were observed before surgery， at 8 weeks after surgery， immediately after the repair was completed， and 1 year after the repair was completed. Results The width of the attachment gingiva around the implants was significantly increased in all patients. After 1 year of repair， no obvious attachment gingiva retraction was observed. The suture was removed at 2 weeks after the operation， except for 1 planting site in which the mucosa still had inflammation on the 2nd day after surgery due to the suture detachment， and the mucosa of the other sites healed well. Conclusion The apically repositioned flap surgery for attachment gingiva reconstruction is less invasive， and the simultaneous implantation surgery can shorten the implantation and repair course. The recovery effect of the postoperative patients is better. It can be used as a simple and efficient method to increase the width of the attachment gingiva around the implant.

[Key words] Attachment gingiva reconstruction; Planting repair; Apically repositioned flap; Attachment gingiva width

近年來(lái)，隨著口腔種植修復(fù)技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，有關(guān)種植體骨結(jié)合的研究已經(jīng)成熟，但是在保證種植體達(dá)到骨結(jié)合的基礎(chǔ)上如何對(duì)種植體周?chē)能浗M織進(jìn)行處理是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。附著齦是自游離齦溝至牙槽黏膜的部分，與游離齦合稱角化齦。附著齦在游離齦根方，緊密附著在牙槽嵴表面，具有保護(hù)牙周組織抵抗咀嚼食物、刷牙等刺激等作用[1-3]。臨床上常見(jiàn)種植位點(diǎn)處的附著齦較窄甚至缺失。研究發(fā)現(xiàn)，種植體周?chē)街l不足會(huì)導(dǎo)致種植體周?chē)つぱ装Y加重、菌斑積聚增加[4-5]。因此，應(yīng)采取必要措施來(lái)增加種植體周?chē)街l的寬度，本研究通過(guò)探索一種簡(jiǎn)單高效的手術(shù)方法，用于增加種植體周?chē)母街l寬度并且能縮短種植修復(fù)的療程。目前臨床對(duì)附著齦寬度進(jìn)行重建，其中根向復(fù)位瓣術(shù)是常用方法，本研究旨在探討根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集有種植修復(fù)需求的患者8例，共10個(gè)種植位點(diǎn)，均位于下后牙區(qū)。采用Straumann SLAcive種植系統(tǒng)。

1.2? 附著齦寬度的測(cè)量

由于種植位點(diǎn)種植修復(fù)前基本不存在齦溝（圖1），本研究中術(shù)前及術(shù)后8周附著齦的寬度被定義為膜齦聯(lián)合處至牙槽嵴頰舌向中點(diǎn)連線的距離，而牙冠修復(fù)完成即刻及牙冠修復(fù)完成1年后附著齦的寬度被定義為膜齦聯(lián)合處至牙冠頰側(cè)邊緣最低處的距離。

1.3 手術(shù)方法

從牙槽嵴頂偏舌側(cè)作保留齦乳頭的梯形切口，并使切口兩側(cè)均有角化牙齦。不切透骨膜，沿骨膜上銳性分離半厚瓣，剝離骨膜上肌纖維，基底保留完整骨膜，越過(guò)鄰牙膜齦聯(lián)合水平（圖2）。球鉆確定種植位點(diǎn)，環(huán)鉆去除種植位點(diǎn)處骨膜，常規(guī)行種植手術(shù)，植入Straumann SLAcive植體，扭力均>25 N.cm，安放愈合基臺(tái)。同期行根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)，將帶蒂黏膜瓣向前庭溝方向滑行，用縫線將其縫合于基底固定（圖3）。

1.4 觀察指標(biāo)

患者冠修復(fù)1年后復(fù)診，檢查記錄下列牙周指標(biāo)。①改良菌斑指數(shù)（mPI）：0-無(wú)菌斑;1-僅用探針尖輕劃種植體表面可發(fā)現(xiàn)菌斑;2-肉眼可見(jiàn)菌斑;3-大量軟垢。②探診深度（PD）：使用專用的牙周探針?biāo)鶞y(cè)得的齦袋或牙周袋的深度，即齦緣至袋底或齦溝底的距離，是重要的牙周臨床指標(biāo)。③出血指數(shù)（BI）：用鈍頭探針輕探入齦溝或袋底，取出探針30 s后觀察有無(wú)出血及出血程度，適用于牙齦炎癥較重的人群觀察治療前后效果的臨床研究。

2 結(jié)果

8例患者的10個(gè)種植位點(diǎn)進(jìn)行了種植手術(shù)同期根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)。術(shù)后2周拆線，除1個(gè)種植位點(diǎn)在術(shù)后第2天因縫合線脫落致黏膜仍有炎癥外，其余位點(diǎn)黏膜愈合良好。術(shù)后 8周取印模時(shí)，即已形成正常的附著齦，膜齦聯(lián)合的位置與鄰牙處相協(xié)調(diào)。種植上部修復(fù)及復(fù)診：術(shù)后2周可見(jiàn)上皮組織已爬行并覆蓋創(chuàng)面（圖4）。術(shù)后4周復(fù)診，見(jiàn)術(shù)區(qū)已形成大量健康成熟的附著齦組織。術(shù)后8周見(jiàn)愈合基臺(tái)頰側(cè)附著齦顏色、形態(tài)與天然牙頰側(cè)附著齦一致（圖5）。常規(guī)采印，全瓷冠橋最終修復(fù)。冠橋修復(fù)1年后復(fù)診，見(jiàn)牙冠頰側(cè)附著齦顏色、形態(tài)正常，附著齦質(zhì)地正常，牙齦無(wú)紅腫，無(wú)探診出血（圖6）。

2.1 附著齦寬度的測(cè)量

附著齦寬度術(shù)前平均為（0.61±0.18）mm，術(shù)后 8周平均為（5.31±0.61）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平均增加 4.7 mm。附著齦寬度在冠修復(fù)即刻平均為（3.81±0.66）mm，1年后平均為（3.63±0.54）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 牙周指標(biāo)

冠修復(fù)1年后復(fù)診結(jié)果顯示患者口腔衛(wèi)生情況基本良好，所有種植體均保持穩(wěn)定，重建的附著齦無(wú)明顯炎癥并緊密貼合于全瓷冠。mPI平均為（0.38±0.17）;PD平均為（1.61±0.52）mm，無(wú)深牙周袋;BI 平均為（0.64±0.12）。

3 討論

3.1 附著齦重建的重要性

以往，口腔種植學(xué)先后經(jīng)歷了以外科為導(dǎo)向的種植理念和以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念。

目前以生物學(xué)為導(dǎo)向的種植理念被廣泛認(rèn)可與接受，對(duì)種植體和修復(fù)體的位置形態(tài)及種植牙周?chē)浗M織的位置形態(tài)要符合生物學(xué)規(guī)律。只有存在足夠的角化黏膜區(qū)域才能維持軟組織與種植體間較理想的功能狀態(tài)。有研究顯示，附著齦不足或缺失不利于種植體菌斑的控制及口腔衛(wèi)生，甚至?xí)a(chǎn)生許多并發(fā)癥，建議種植修復(fù)牙冠頰側(cè)最好有至少2 mm的附著齦[6-9]。因此，對(duì)于附著齦不足的患者，建議考慮附著齦的增量手術(shù)。

3.2根向復(fù)位瓣附著齦重建的方法評(píng)價(jià)

目前常用的附著齦重建方法包括：軟組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、黏膜游離移植、結(jié)締組織游離移植、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植、膠原基質(zhì)或其他生物工程材料移植等，臨床尚缺乏統(tǒng)一的方案[10]。根向復(fù)位瓣術(shù)是牙周常用的術(shù)式之一，其可以最大程度地消除牙周袋，增加附著齦。特別是在附著齦寬度較窄的牙位更加適合根向復(fù)位瓣手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)不僅用于牙周的附著齦增量，包括種植體周?chē)母街l增量也是常用的一種基本技術(shù)。根向復(fù)位瓣術(shù)具有許多設(shè)計(jì)形式，可以單純根向復(fù)位，也可以根據(jù)需要暴露適當(dāng)寬度的骨膜帶[11-13]。如 Carnio 等[14]提出的改良根向復(fù)位瓣術(shù)對(duì)多個(gè)鄰牙采用單一的附著齦內(nèi)水平切口。Thoma 等[15]的研究也證實(shí)了根向復(fù)位瓣術(shù)進(jìn)行附著齦重建具有較好的效果。本研究使用的附著齦重建方法即是在根向復(fù)位瓣術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了種植修復(fù)的療程。

綜上所述，根向復(fù)位瓣附著齦重建術(shù)創(chuàng)傷小，并且同期種植手術(shù)可以縮短種植修復(fù)療程，術(shù)后患者恢復(fù)效果較好，可以作為增加種植體周?chē)街l寬度的簡(jiǎn)單高效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shepherd N，Greenwell H，Hill M，et al. Root coverage using acellular dermal matrix and comparing a coronally positioned tunnel with and without platelet-rich plasma：a pilot study in humans[J].Periodontol，2009，80（3）：397-404.

[2] Bouri A Jr，Bissada N，Al -Zahrani MS，et al. Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants[J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2008，23（2）： 323-326.

[3] Chung DM，Oh TJ，Shotwell JL，et al. Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces[J].J Periodontol，2006，77（8）：1410-1420.

[4] Kim BS，Kim YK，Yun PY，et al. Evaluation of peri -implant tissue response according to the presence of keratinized mucosa[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107（3）：e24-e28.

[5] Agarwal Chitra，Tarun Kumar AB，Mehta Dhoom Singh. Comparative evaluation of free gingival graft and AlloDerm in enhancing the width of attached gingival：A clinical study[J]. Contemporary Clinical Dentistry，2015， 6（4）：483-488.

[6] Kim Chang-Soon，Duong Hieu Pham，Park Jung-Chul，et al. Preservation of keratinized mucosa around implants using a prefabricated implant-retained stent：A case-control study[J]. Journal of Periodontal & Implant Science，2016，46（5）：329-336.

[7] 李鵬，姜寶岐，蘭晶，等. 角化齦重建在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué)，2013，22（2）：214-218.

[8] Rusu Darian，Calenic Bogdan，Greabu Maria，et al. Evaluation of oral keratinocyte progenitor and T-lymphocite cells response during early healing after augmentation of keratinized gingiva with a 3D collagen matrix-a pilot study[J]. BMC Oral Health，2016，17（1）：9.

[9] Karring T，Lang NP，L？觟e H. The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation[J]. J Periodontal Res，1975，10（1）：1-11.

[10] 徐守吉，劉倩倩.改良根向復(fù)位瓣術(shù)對(duì)種植二期手術(shù)患者實(shí)施附著齦重建治療的臨床修復(fù)效果觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（33）：62-63.

[11] 李海霞.附著齦重建在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，（1）：44-46.

[12] 楊沐. 附著齦重建在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（17）：15-16.

[13] 孫瑾. 附著齦重建在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用探索[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（16）：1369-1371.

[14] Carnio J，Camargo PM，Passanezi E. Increasing the apico-coronal dimension of attached gingiva using the modified apically repositioned flap technique：a case series with a 6-month follow up[J]. J Periodontol，2007，78（9）：1825-1830.

[15] Thoma DS，Benic GI，Zwahlen M，et al. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques[J]. Clin Oral Implants Res，2009，20（Suppl 4）：146-165.

（收稿日期：2018-12-12）