上頸椎損傷的臨床治療研究進展

周乾坤　牛國旗　劉路坦

[摘要] 上頸椎損傷是指由于創傷性外力引起的枕骨、寰樞椎及其附屬結構的骨折、韌帶損傷和關節脫位等損傷，臨床表現主要有頸部疼痛不適、截癱、四肢癱瘓，甚至有生命危險等嚴重后果，由于解剖結構及功能的特異性，損傷的臨床表現和治療等方面有很多的差異。常見的分型有：寰枕關節脫位、寰椎骨折、寰椎橫韌帶損傷、齒突骨折、樞椎創傷性滑脫、樞椎骨折、寰樞椎不穩。隨著科學技術的發展，根據其損傷的機制、分型及臨床表現，對上頸椎損傷的診治有一些新的不同觀點，現對上頸椎損傷的臨床治療研究進展進行論述。

[關鍵詞] 上頸椎;脊柱損傷;分類;治療

[中圖分類號] R726.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0187-06

[Abstract] The upper cervical spine injury refers to the fracture of the occipital， atlantoaxial and its accessory structures， ligament injury and joint dislocation caused by traumatic external force. The clinical manifestations include neck pain， paraplegia， quadriplegia and even serious consequences such as danger of life. Due to the specificity of anatomy and function， clinical manifestations and treatment of injuries have many differences. Common classifications include occipital joint dislocation， atlas fracture， atlantoaxial transverse ligament injury， odontoid fracture， axial traumatic spondylolisthesis， axial fracture， atlantoaxial instability. With the development of science and technology， according to the mechanism， classification and clinical manifestations of injury， there are some new and different views on the diagnosis and treatment of upper cervical spine injury. Now the progress of clinical treatment of upper cervical spine injury is discussed.

[Key words] Upper cervical vertebrae; Spinal injury; Classification; Treatment

上頸椎損傷可分為寰枕關節脫位、寰椎骨折、寰椎橫韌帶損傷、齒突骨折、樞椎創傷性滑脫、樞椎骨折、寰樞椎不穩等。在臨床中，寰椎損傷比例最高，該損傷在上頸椎方面占50%[1]左右。上頸椎的解剖不同，其結構有一定的特異性，因此常伴有某些神經性脊髓損傷和關節不穩定。嚴重的患者甚至可能有危及生命的風險，必須引起重視。在上頸椎損傷的患者中基本上均會有骨折或脫位，通常需要手術治療。其中，術前準備和顱骨牽引是重要的組成部分[2]。因此，在上頸椎損傷的患者中，要牢牢依靠其分型給予個性化治療方案。本文根據此分類方法對上頸椎損傷的治療研究進展進行論述。

1 寰枕關節脫位

1.1 背景

寰枕關節脫位（Atlantooccipial dislocation，AOD）是一種比較罕見、穩定性極差的上頸椎損傷。造成頸、延髓的損傷后，通常會引起較高的死亡風險和嚴重的神經功能損傷[3，4]。小兒比成人更易受到這種損傷，因為小兒枕骨髁相對小，與寰枕關節的方向幾乎是同一平面。枕骨關節本身的穩定性不足、肌肉松弛、未成熟的骨骼及不成比例的兒童頭部和脊柱導致兒童AOD發生率比較高[5]。現在大約50%的患者年齡在18歲或以下，其中兒童患者占大多數[6]。寰枕關節脫位一般可分為非外傷、外傷性兩類。對于非外傷性枕關節脫位的機制此前還沒有明確定義，外傷性脫位損傷的原因通常是嚴重的過度屈曲、過度伸展或縱向伸展，使得關節囊及其中韌帶損傷，引起外傷性關節半脫位或發生脫位現象，這類損傷通常伴有腦干擠壓，會出現呼吸驟停，引起患者死亡。Traynelis按照側位X線和CT平掃將該關節脫位分成三種類型：Ⅰ型是枕骨髁根據寰椎的位置往前方脫位，病死率約32%;Ⅱ型是縱向脫位，該型最不穩定，預后差，它涉及神經及血管損傷，病死率最高，約為48%;Ⅲ型表現為相對于寰椎的枕骨向后脫位，這是最常見的類型，病死率約22%。

1.2 治療方案

寰枕關節脫位治療主要是維持頭頸部位的中立及固定，且時刻檢測生命體征和呼吸。枕寰關節會有極其不穩定的狀態，為了避免使椎動脈及脊髓的再次損傷，禁止使用頭顱牽引的方法，盡早用Halo支架進行外固定，保持穩定制動狀態。隨著科學技術水平的提高，MIR和CT是診斷創傷性的寰枕關節脫位及脊髓損傷的重要手段。對于枕頸脫位的患者目前公認的方案是通過外科手術，其能較好的恢復脫位穩定。對于寰枕關節脫位的患者，主要外科手術方法是后路的枕頸融合手術[7]，具體的融合方案也有較多報道。Takechi Y[8]利用鋼板螺釘（Axon system）固定枕頸關節行頸后路的寰枕融合術。不僅可以選擇內固定手術，還可以選擇外固定的治療方案，Ogihara N[9]報道復位上頸椎后，為了具有較好的臨床療效，還可以通過halo外支架進行臨時固定。一些患者自身條件不好，手術難以耐受，這將是一個很好的治療方案，尤其對于兒童。目前普遍不首先考慮手術治療，因為其組織愈合能力強，在halo外支架制動下一般可達到堅強的纖維愈合。而對于成年人來說，保守治療效果欠佳，因此較好的治療方法是枕頸內固定植骨融合術。

2 寰椎骨折

2.1 背景

上世紀20年代，Jefferson G[10]回顧性研究46例寰椎骨折患者，對患者的特點做了敘述。隨后的研究者們根據這類骨折的特殊性將其命名為Jefferson骨折，在上頸椎損傷方面，這類骨折的發生率高達25%左右，其發生率占頸椎損傷的3%～13%，占脊柱損傷的1.3%～2.0%[11]。楊惠林等[12]依據寰椎骨折的數量提出來將其分為4種類型，Ⅰ型：骨折有4處，骨折在寰椎椎體的前弓及后弓各有2處，Jefferson骨折也在其中;Ⅱ型：寰椎骨折數有3處，骨折處在椎體的前弓2處及后弓1處，這為前3/4 Jefferson骨折，或者是骨折處在椎體的前弓1處以及后弓2處，這為后3/4 Jefferson骨折;Ⅲ型寰椎骨折數有2處，該類型可分為3種亞型，第一種骨折為前弓及后弓各有1處，即半環型Jefferson骨折;第二種亞型是前弓有2處，即前1/2 Jefferson骨折;第三種亞型是后弓有2處，即后1/2 Jefferson骨折;Ⅳ型寰椎骨折數為1處，骨折處在前弓的叫前1/4 Jefferson骨折，在后弓的叫后1/4 Jefferson骨折。在研究一定數量此種類型的骨折病例后，可以得出在不伴有橫韌帶損傷斷裂的前弓的單個骨折或后弓骨折一般情況下是穩定性骨折，除此以外的類型，一般均為不穩定性骨折。主要癥狀為頸及肩部僵硬及枕后部不適等癥狀。伴有椎動脈及脊髓損傷，會出現眩暈、頭昏、眼球震顫，嚴重者出現四肢癱瘓、呼吸困難等致命表現。

2.2 治療方案

處理寰樞椎骨折主要是維持枕寰椎解剖區域部位的中立位及其功能，防止頸脊髓受壓和遲發型損傷。其治療一般為非手術治療和手術治療，包括持續的頸椎牽引、Halo-vest支架、頭頸支具等，但對于保守治療應用范圍，目前存在廣泛爭議。Anderson PA等[13]、Walters BC等[14]認為，對于單純性寰椎骨折患者，可通過頸部制動進行保守治療，但若合并其他頸椎損傷，需根據伴隨的損傷來決定治療的方案。對于保守治療的患者，會存在很多因診治不徹底而引起的不良后果，在經保守治療之后，仍有部分病人會有骨折未愈合或骨折區域的不穩定，可以重新考慮手術治療。部分學者堅持首選考慮手術治療，這樣可以讓枕寰區域長久性穩定。常見手術治療方案是枕寰椎融合及寰樞椎融合。在保守治療無效、難以復位、畸形、側塊螺釘不能置入的情況，可以考慮寰枕融合術，因其可提供可靠穩定堅強的內固定。寰樞椎融合術的手術方式是將寰椎和樞椎進行固定融合，這樣融合的寰樞關節穩定可靠[15]。這些手術方案均可恢復寰椎骨折的穩定性，但上頸椎的活動度均會同程度地降低。

3 寰椎橫韌帶損傷

3.1 背景

寰椎橫韌帶在樞椎齒突后方，止于寰椎側塊內側的骨突上，由彈力纖維、膠原纖維等組成，堅韌且有彈性。該橫韌帶主要限制寰椎相對于樞椎向前方滑移，是維持寰樞椎體穩定性的重要組織，因此其損傷會降低椎體穩定及神經脊髓壓迫，甚至影響延髓，引起呼吸困難、高位癱瘓等危及生命。Dickman CA等[16]在21世紀90年代從39例的寰椎橫韌帶病例的資料中總結得出，可以將其分為兩種分型，再根據分型分為兩種亞型：Ⅰ型該橫韌帶的體部斷開，分為Ⅰa型在韌帶中段斷開，Ⅰb型在韌帶某側骨突連接處斷開;Ⅱ型為該橫韌帶某處止點與骨突的分離，分為Ⅱa型骨突的骨質碎裂成三塊以上，Ⅱb型骨突的撕脫性骨折。分型目的是可以輔助臨床病情的確診及治療方案的抉擇。

3.2 治療方案

根據寰椎橫韌帶斷裂的不同類型，使用適宜的診治方案。對于Ⅰ型患者選擇保守治療效果一般不顯著，很難自行修復，可盡早考慮手術治療。選擇外科手術治療不僅可有效提高寰樞椎區域的穩定性，還可以盡可能的防止遲發性神經損傷。此前，寰樞椎融合是該椎體獲得良好穩定性較可靠的外科手段。寰樞椎融合術式較多，常用的有經后路寰樞椎關節置釘固定術、Brooks法、Gallie法等[17]。寰椎側塊結合樞椎椎弓根置釘的內固定法可有效避免下穿鋼絲所造成的脊髓損傷，同時可以靈活地進行三維調整，可以很好的維持寰樞椎的穩定性及恢復其解剖特性[18]。微創手術是未來外科手術的發展趨勢，所以微創寰樞椎融合術是被期待的手術方式，因為其手術方式可減少手術創傷及出血，加快術后康復速度，大大減少手術并發癥的出現[19]。對于Ⅱa型，Koller H等[20]通過科學實驗發現通過保守治療可較好的維持寰樞椎區域穩定，也可很好的維持部分活動度。對于這些治療方案的適應證和禁忌證仍在不斷探索中。

4 齒突骨折

4.1 背景

齒突骨折時可引起寰樞椎區域不穩定較重的骨折，很難愈合，可以引起遲發型脊髓損傷，甚至截癱危及生命。在1974年，Anderson LD等[21]依據該骨折的X線片，將其分為三種類型：Ⅰ型是齒突尖部骨折，為斜形或撕脫性骨折，這一類型一般比較穩定;Ⅱ型是樞椎齒狀突底部與該椎體的交接部位骨折;Ⅲ型是經過樞椎位置齒狀突的骨折。在2005年，Grauer JN等[22]根據CT平掃觀察齒狀突位置骨折，將Ⅱ型更加細化為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個亞型：ⅡA型，橫行骨折伴移位≤1 mm;ⅡB型，骨折在前上至后下位置或是橫行骨折移位>1 mm;ⅡC型，骨折在前下至后上位置或骨質碎裂為三塊以上。臨床癥狀為枕部及頸后部區域不適，常伴有顳部等區域疼痛。

4.2 治療方案

Ⅰ型、Ⅲ型為穩定性骨折，可先進行非手術治療，使用頭顱牽引復位、Halo-vest架、頭頸胸外部固定法;Ⅱ型骨折因解剖位置特殊，骨折處移位且極其不穩定，根據目前的文獻報道，通過非手術治療的骨折不愈合約為85%[23]，常伴有脊髓損傷，故目前一般使用手術治療。Grauer JN等[24]在Hadley的基礎上對Ⅱ型骨折進行亞分，提出一些相應的治療辦法：ⅡA型只需進行外固定處理，如Halo-vest架、頭頸胸外固定架等;ⅡB型骨折一般使用齒突置釘固定方法;ⅡC型骨折使用寰樞椎置釘固定融合手術。行后路的寰樞椎融合可適用于更多的骨折類型，其穩定性好、并發癥少及融合率高[25]，所以這是常用的手術治療方式之一。但這種手術方式破壞了頸椎后方的韌帶等軟組織結構，增加了椎動脈損傷的風險，降低了寰樞椎體的旋轉活動度。前路齒狀突螺釘內固定術具有損傷小、出血少、最大限度保留頸椎活動度等優點，但手術難度大、并發癥多。所以要根據骨折分型及患者整體情況，選擇合適的治療方案，盡可能保留、重建寰樞椎功能。

5 樞椎創傷性滑脫

5.1 背景

創傷性樞椎滑脫（Traumatic Spondylolisthes of the Axis，TSA），即為通常所說的Hangman's骨折，是非常常見的上頸椎損傷，占頸椎外傷的4%～7%[26]，主要是在外力的情況下，造成樞椎關節突間峽部的骨折，引起椎體不穩，可伴有神經功能障礙，甚至會有生命危險[27]。1981年Effendi B[28]根據影像學及骨折穩定性分為3型：Ⅰ型為穩定性，C2～3椎體解剖結構沒有遭到破壞，骨折線到椎弓的部位;Ⅱ型為不穩定骨折，C2～3椎體結構已遭到破壞;Ⅲ型為骨折已有移位，頸2、3關節突出現脫位，樞椎屈曲位。1985年Levine AM和Edwards CC等[29]根據影像學及骨折穩定性結合損傷機制在Ⅱ型基礎上更加細分，添加了Ⅱa型為無移位或輕度移位，但C2～3之間已經出現很大成角。主要臨床癥狀是頸部不適伴疼痛僵硬等，其次是肢體的肌力減弱。

5.2 治療方案

骨折穩定程度決定治療方式的選擇，大部分樞椎創傷性滑脫通過保守治療，可較為理想的骨性愈合。Ⅰ型較穩定，可行Halo支具或頸胸部石膏固定法等保守治療。在臨床癥狀較重或保守治療無效的情況下，可考慮進行手術治療，目的是減壓、復位和穩定，維持頸椎正常序列。Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩定性樞椎創傷性滑脫，如采用保守治療后，后期假關節形成、畸形成角、C2～3椎體脫位、疼痛等并發癥高達60%[29，30]。因此盡早行手術復位內固定治療，可獲得良好臨床效果，還可降低疼痛不適等發生率。手術方式主要有前路、后路手術[31]：頸前路手術有C2～C3椎間盤切除及融合術、C3椎體次全切伴減壓術、C2～C3螺釘固定及融合術、C2～4螺釘固定。頸后路手術主要分為C2～C3椎體椎弓根置釘固定術或只有C2椎體椎弓根置釘固定術。ElMiligui Y等[32]在文獻中指出，后路手術具有出血少、對軟組織損傷小、構造簡單、可避免損傷頸前食管、神經、器官等重要組織，但后路很難解除頸椎前方椎間盤對脊髓神經的擠壓。而前路適合C2-3間盤突出，如行后路手術，可造成脊髓壓迫，病情加重等。然而隨著科學技術的發展，解剖學、內固定器械、微創和導航技術也在不斷發展，前路手術將更加安全、有效[33]。

6 樞椎骨折

6.1 樞椎側塊骨折

樞椎椎體側塊為齒狀突側面骨突，可和上一個椎體形成寰樞關節。側塊的后側有椎間孔結構，其中有椎動脈穿行。臨床現象為頸項部單側僵硬不適伴功能受限。依據該骨折的不同分型及部位、損傷程度，制定適宜的診治方案。對于輕度骨折不伴有移位，選擇頭頸部固定的保守治療;對于嚴重骨折，可以選擇牽引復位的保守治療;對于關節面不平整及有退行性改變，甚至有神經癥狀患者，需進行寰樞椎固定融合。

6.2 樞椎椎體骨折

樞椎骨折很少見的，其受傷程度復雜。在1994年，Benzel EC等[34]為其做了相關描述，其骨折是指兩側椎弓峽部和齒突基底部位骨折，由樞椎齒突、椎板、椎體、橫突等組成。某些絞刑者骨折也可以納入該型，Anderson-D' Alonzo Ⅲ型齒狀突的骨折也可放在該型骨折的范圍里[35]。在頸椎骨折中，該類型骨折約占到15%[36]。該類型骨折的分型，目前還沒有統一說法。目前普遍用的Benzel EC等[34]提出的分型，該種類型的骨折可根據骨折線部位將其分成三種分型：Ⅰ型為呈冠狀面骨折線;Ⅱ型為呈矢狀面的骨折線;Ⅲ型為呈水平面的骨折線，這種骨折也是齒突Ⅲ型的。主要臨床表現為枕頸不適或伴有功能障礙，甚至有肢體的截癱癥狀，危及生命[37]。

該類型一般可以首選非手術治療，因為其結構比較復雜，血管比較豐富，所以想要有較好的骨折后愈合效果，采用保守治療是較有用的辦法。在2016年，Motiei-Langroudi R等[38]報道了11例患者均進行頸部外固定處理。骨折融合率高達100%，且也可用于有韌帶受傷患者。對于非手術治療的療效最終不滿意的患者，可以行手術方案。手術適應癥目前沒有明確的統一。文獻總結報道[39]，可根據按骨折類型進行治療;Benzel Ⅰ型，均考慮使用半螺紋的拉力螺釘進行內固定，對于小骨折均可采用前路和后路的手術方式。對于Benzel Ⅱ型和Benzel Ⅲ型骨折，也可考慮前路和后路的手術方式，具體手術方案要依據椎弓根位置及椎動脈位置;但還有復雜的小部分骨折難以具體歸類。手術的主要原則是復位及穩定，維持頸椎正常序列，進行個體化治療。

7 寰樞椎不穩

由于外傷、感染、先天性等引起寰樞椎椎體之間骨質或韌帶的損傷，引起椎體間脫位或半脫位，叫作寰樞椎不穩。包括：脫位、半脫位、關節不穩、韌帶的損傷。

7.1 骨性結構的不穩

主要是指寰樞關節的骨性損傷，導致其運動及支持作用的破壞，引起不穩。包括：樞椎齒突骨折、寰樞椎椎體椎弓根骨折等引起的移位。主要采用解決其骨折對應的治療方案。

7.2 寰樞關節脫位

該脫位在頸椎損傷中是多見的。可引起脊髓和神經壓迫癥，甚至有生命危險。臨床癥狀主要由脊髓的壓迫決定，嚴重合并脊髓損傷會發生四肢癱瘓無力、大小便失禁、呼吸受到抑制、遲發型神經癥狀等。對于該橫韌帶局部損傷，一般使用牽引及頭頸胸外固定法。對于該橫韌帶全部斷裂，一般行寰樞椎內置釘固定術法，一般手術方式是Gallie術式。但對于術前若能使寰樞椎良好復位，Gallie術式效果最佳。但對保守治療無效的脫位治療采用頸前松解加頸后內固定是一種很有效的治療方案[40]。

7.3 寰樞關節半脫位

該型半脫位最常見于小兒，一般是由于車禍外傷等暴力引起。常見癥狀是頸部伸長，頭轉到單面，一般伴有頸部區域隱痛難受，臉肌肉發育不對稱等。因為解剖位置的特殊性，嚴重患者會出現截癱，四肢麻木不適，呼吸抑制及生命危險[41]。但其診治方案較常規，主要是復位及固定。在急性期患者未昏迷下，可以使用保守復位。通常采用枕頸牽引保守治療。對于半脫位的患者，使用牽引下維持中立位并行寰樞椎的融合術。

8 問題與展望

伴隨上頸椎損傷的研究不斷深入，在臨床的損傷分類及治療研究進展上也發生著日新月異的變化，科技的發展也為上頸椎損傷臨床治療的研究發展開辟了一條新的道路。對于上頸椎損傷患者來說，雖然目前的治療方式已獲得不錯的療效，但是還需提高分類的準確性、治療的高效性、管理的個性化、康復的全面性及患者的高恢復率，這是未來追求的研究目標。隨著科學技術的發展，已經運用越來越多的新技術來提高上頸椎臨床治療的準確性、降低誤診率及促進患者健康的恢復。

許多新的技術和脊柱融合器械系統已經被開發，通過選擇性融合涉及節段可提供即時的穩定性[42]。在幸存者中，這些損傷可能無法及時診斷，特別是多發傷或昏迷患者，導致不穩定，有突發性嚴重神經功能障礙的風險。因此，在緊急情況下需進行完整的影像學檢查，包括標準X線片，三維CT掃描，甚至有時需根據病變和臨床數據進行頸部MRI檢查，特別是對昏迷患者，一定不能降低檢查標準。這樣可對損傷進行詳細評估，及治療方案的詳細選擇。林宏生等[43]采用后路寰樞椎椎弓根釘系統內固定植骨融合術治療18例寰樞椎不穩，經過6～38個月隨訪，均獲骨性融合，有脊髓損傷表現患者術后癥狀明顯改善[44]。個體化手術方式治療在上頸椎損傷的臨床療效顯著，尤其在寰樞關節后方、寰椎后弓下方與樞椎峽部上方之間，有豐富的呈團狀靜脈叢[44]。手術技術的選擇取決于骨折位置、移位和損傷程度。手術時機的抉擇，主要取決于患者的臨床癥狀、神經檢查及對損傷的綜合評估情況。醫師不僅要考慮患者的損傷分型，還需考慮自身的技術水平、患者的期望水平和科學技術條件。隨著科學技術水平的發展，越來越多的新技術在上頸椎損傷中得到了很好的應用。

隨著科學技術及解剖知識的不斷深入，雖然有利于上頸椎損傷臨床的分類及治療的進步，但依舊存在一定的局限性：（1）通常伴有脊髓損傷時，急診時神經并發癥很少見。（2）上頸椎存在復雜的韌帶和重要的神經血管結構，偶爾存在檢查不全面、判斷不精確的現象發生。（3）患者的身體健康狀況因人而異，在治療方式上也會存在差異。（4）有些患者的解剖結構可能存在差異。（5）科學技術的局限性也影響了治療的發展。

9 小結

本文中主要總結往年的上頸椎損傷臨床的治療情況，及治療的最新研究成果，可以得出上頸椎損傷臨床詳細的分類和檢查，有利于臨床治療及患者的恢復。可為越來越多的患者提供更好的診斷，準確的根據損傷的解剖位置、臨床癥狀及影像學資料，選出準確合理的治療方式。目前，在上頸椎損傷中均有分類及治療方式的研究，依舊不能滿足現階段臨床的需求。因為一些損傷的分類不夠確切，以及一些個性化的解剖位置的特殊性，不能被包括，所以存在治療方式的不確定性。因此，需要加大完善上頸椎損傷解剖學研究及分類和臨床治療。隨著檢查技術的完善、分類的精準化以及治療的先進化，一定會大大提高上頸椎損傷治療的療效。

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（收稿日期：2019-10-16）