目的性巡視預防腦卒中患者跌倒的應用研究

朱信美　傅榮

[摘要] 目的 探討目的性巡視在腦卒中患者防跌倒管理中的應用效果。 方法 選擇2018年1月～2019年6月在南京市某三級醫院神經內科住院的632例腦卒中患者，將2018年1月～2018年9月收治的322例腦卒中患者列為對照組，將2018年10月～2019年6月收治的310例腦卒中患者列為觀察組。對照組按照常規干預及護理措施，觀察組在常規干預措施上，實施跌倒專科管理：完善跌倒評估，加強患者和護士的預防跌倒宣教，結合目的性巡視，重點關注患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個方面。比較觀察組兩種跌倒評估量表評估結果的陽性率差異、兩組患者在入院和出院時的國際版跌倒效能量表（FES-I）差異及兩組患者在院患者跌倒發生率情況。 結果 觀察組中約翰霍普金斯跌倒評估量表評估的陽性率明顯高于Morse跌倒評估量表評估結果（P<0.05）;干預后觀察組FES-I評分與對照組比較，明顯升高（P<0.05）;且干預后觀察組跌倒發生率明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 目的性巡視不僅可使患者預防跌倒的自信心增強，還可有效降低腦卒中患者跌倒的發生。

[關鍵詞] 腦卒中;跌倒;跌倒專科管理;目的性巡視

[中圖分類號] R473.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0180-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of targeted patrol in the fall prevention management of stroke patients. Methods A total of 632 stroke patients admitted to the Department of Neurology， a third-grade hospital in Nanjing from January 2018 to June 2019 were enrolled. The 322 stroke patients admitted from January 2018 to September 2018 were included in the control group. 310 stroke patients admitted from October 2018 to June 2019 were included in the observation group. The control group was treated with routine intervention and nursing measures. The observation group implemented the fall specialized management based on the routine intervention measures including improving the fall assessment， strengthening the fall prevention education for patients and nurses， combined with the targeted patrol， focusing on the patient's position change， going to and getting out of bed， toilet discharge and item placement. The difference between the positive rate of the two fall assessment scales in the observation group， the international version of the fall effect energy meter （FES-I） at the time of admission and discharge， and the incidence of falls in the two groups of patients were compared. Results The positive rate of the Johns Hopkins Fall Assessment Scale in the observation group was significantly higher than that of the Morse Fall Assessment Scale（P<0.05）. After the intervention， the FES-I score of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. And the incidence of falls was significantly lower in the observation group after intervention（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Conclusion Targeted patrol can not only enhance the patient's self-confidence in preventing falls， but also effectively reduce the incidence of falls in stroke patients.

[Key words] Stroke; Fall; Fall specialized management; Purpose tour

腦卒中具有發病率高，病死率高，致殘率，復發率高的特點，由于患者無法控制軀干偏移和軀干速度，穩定性降低[1];其次平衡能力下降、跌倒史、體位性低血壓、對住院環境不熟悉等原因，使腦卒中患者跌倒發生率較高，有文獻報道腦卒中后6個月內的發生率高達25%～37%[2]。跌倒是住院患者意外受傷的主要原因，這不僅影響患者的生活質量，還會使患者原有病情加重，給家庭帶來增加額外經濟負擔，甚至醫療糾紛[3]。如何有效預防住院腦卒中患者跌倒成為研究熱點，有文獻報告[4]專科化管理在預防康復期腦卒中患者跌倒中發揮差重要作用，但在腦卒中后急性入院至病情穩定康復出院期間對預防跌倒的影響卻鮮有報道。目的性巡視是指有目的的和定期的巡視，在出現潛在的安全隱患之前主動地干預，解決問題[5]。在國外已有學者證實目的性巡視能有效預防跌倒的發生[5-6]。因此本研究將目的性巡視應用于住院腦卒中患者，預防患者跌倒，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年6月在我院神經內科住院的腦卒中患者作為研究對象。納入標準：（1）符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018，經頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者[7];（2）意識清楚、無認知功能障礙者;（3）自愿參加本研究，并自愿簽署書面知情同意書。排除標準：（1）有精神障礙者;（2）合并有嚴重心、肝、腎等多臟器功能障礙者;（3）未完成全部干預和數據收集者;（4）自愿退出研究者。按上述標準將2018年1月～2018年9月收治的322例腦卒中患者列為對照組，將2018年10月～2019年6月收治的310例腦卒中患者列為觀察組;對兩組患者的年齡、性別、文化程度等方面均做均衡性檢驗，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組：常規的干預及護理措施：入院宣教、防跌倒宣教、高危患者床頭掛預防跌倒標識等。

觀察組：在對照組基礎上，實施跌倒專科管理：（1）增加新跌倒評估單：在Morse跌倒評估基礎上，增加約翰霍普金斯跌倒評估量表評估，兩種跌倒評估同時使用，其中有一種測評為高危者，即認為是高危患者;（2）護理措施增加每個病房張貼預防跌倒十知道海報、高危跌倒患者發放預防跌倒宣教手冊及防跌倒漫畫手繪本;每周一、四下午14：30～17：00電視循環播放科室既往兩年內跌倒案例情景分享;科室提供輔助器具：助行器、洗澡椅、座便器等;（3）目的性巡視：除按等級護理要求巡視外，重點時間段高危跌到患者每小時巡視1次，包括晨起洗漱時間（6：00～7：00）;靜脈輸液時間（9：00～11：00）;午休時間（12：00～14：00）;晚餐后時間（18：00～19：00）;睡前時間（21：00～22：00）;睡眠時間（01：00～02：00）。巡視內容：主要為患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個方面。要求家屬夜間陪護床與病床平行放置，另一側床欄拉起。患者欲下床活動時，做到起身慢、下床慢，避免體位性低血壓，善用輔助器具。巡視時主動詢問患者是否需要上洗手間，如患者需要，即與陪護一起協助患者離床、入廁、上床，護士在旁全程協助指導;如果患者輸液中需要如廁，則主動提供便盆、尿壺、座便器。巡視過程中注意觀察患者是否是右利手，統一把床頭柜擺放在患者右側，如是左利手，則及時調整床頭柜位置于患者左側。（4）質量控制：護士長負責病房的安全管理，明確目的性巡視的時間內容、頻次;責任護士負責目的性巡視的落實。護士長利用直接觀察法、與患者交流溝通法、呼叫鈴呼叫頻次、病區交班報告等監管目的性巡視的落實。科室通過跌倒的情景模擬演練，掌握跌倒的應急處置、上報流程及持續改進。

1.3 觀察指標

（1）跌倒評估結果：觀察組使用Morse跌倒評估和約翰霍普金斯跌倒評估兩種量表同時對患者跌倒風險評估，比較觀察組患者用兩種不同跌倒風險評估量表評估的結果差異。（2）國際版跌倒效能量表（FES-I）：是一種應用于篩查國內腦梗死患者跌倒恐懼發生的直接、簡便的臨床測評工具[8]。主要有兩個維度16項評分，分值在16～64分之間，分值越高表明患者的跌倒效能感或自信心越強，跌倒的可能性就越小，兩組患者在入院后24 h進行FES-I第一次評分，計為T1;在計劃出院時進行第2次FES-I評分，計為T2。比較T1和T2的FES-I評分結果。（3）觀察兩組患者住院期間跌倒發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者入院時兩種跌倒風險評估量表評估結果比較

觀察組患者在入院時同時使用Morse跌倒評估量表和約翰霍普金斯兩種跌倒評估量表評估，比較Morse跌倒評估量表與約翰霍普金斯跌倒評估量表評估的結果，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者在T1、T2 時間段測得的FES-I評分比較

兩組患者在T1、T2時間測得的FES-I評分橫向比較，即自身干預前后比較，T2時間段FES-I 評分均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組分別在T1、T2時間段測得的FES-I評分縱向比較，T1時間段即干預前，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而T2時間段即干預后，兩組比較，觀察組升高幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者住院期間跌倒發生率比較

觀察組經干預后共發生2例次跌倒，對照組共發生9例次跌倒。根據住院患者跌倒發生率=同期住院患者發生跌倒例次數/統計周期內住院患者人日數×1000‰ 住院患者人日數通過病區月報表獲得。觀察組跌倒發生率0.932‰，與對照組0.209‰相比明顯降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

本研究是針對腦卒中患者跌倒專科管理基礎上結合目的性巡視的一項前瞻性研究，結果提示約翰霍普金斯預防跌倒評估量表篩出的陽性結果高于Morse跌倒評估量表（P<0.05），文獻報道[9，10]以上兩種跌倒評估量表均較適用于我國住院病房，但由于我國醫院受等級大小、地域、收治疾病等差異，需要結合自身醫院及專科疾病情況，選擇合適的專科跌倒評估工具。

穆景頌等[11]的研究結果顯示，37.2%的腦卒中患者跌倒發生在坐站轉移、床椅轉移和椅廁轉移等過程中。既往部分研究結果顯示，跌倒專科化管理可在一定程度上降低腦卒中患者跌倒的發生率[12，13]。回顧科室近兩年跌倒案例發現，有42.9%跌倒患者評估跌倒風險為低風險，循證了國外的專科跌倒評估，結合科室自身實際情況，科室在中文版Morse跌倒評估表基礎上試用約翰霍普金斯跌倒評估量表，與同類研究比較，本研究使用了兩種跌倒評估量表，增加了護理的工作量，但也為科室以后進一步選擇專科的跌到評估量表提供了依據。本研究納入了跌倒的專科管理，與同類研究患者的跌倒發生率降低接近[14]。本研究對于目的性巡視，重點關注患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個方面。使患者預防跌倒的恐懼降低，自信心明顯增強（t=4.891，P=0.024），差異具有統計學意義（P<0.05）。

目的性巡視強調主動性、預見性[15]。腦卒中患者因為肢體偏癱、言語不清，肢體平衡能力和溝通交流能力下降，加上缺乏疾病知識及防跌倒知識和行為，發生跌倒的風險較高。患者入科后，護士準確篩選出跌倒高危人群，通過目的性巡視，強化了患者的安全意識，與患者陪護有效銜接。本研究證實，定期對患者情況反饋、分析、討論、總結，通過多維度的環節控制，注重患者的再教育：跌倒的漫畫學習，討論跌倒預防措施等，使患者主動參與跌倒管理，患者的跌倒效能感或自信心明顯增強，從而有效降低了跌倒的發生率（P<0.05）。

本研究的局限性：護士人力充足，是目的性巡視開展的前提。如遇有休假、人力不足等情況，會影響目的性巡視工作的開展。此外，本研究受研究時間和患者個體等諸多因素的影響，僅觀察了住院期間對患者跌倒效能及跌倒發生率的影響，后續可進行出院后的隨訪研究。

[參考文獻]

[1] Patel PJ，Bhatt T.Fall risk during opposing stance perturbations among healthy adults and chronic stroke survivors[J].Exp Brain Res，2018，236（2）：619-628.

[2] Alemdaroglu E，Ucan H，Topeuoglu AM，et a1.In hospital predictors of falls in community dwelling individuals after stroke in the first 6 months after a baseline evaluation：A prospective cohort study[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93（12）：2244-2250.

[3] 伍小群，黃風.住院患者跌倒風險管理的成效分析[J].護理學雜志，2018，33（5）：45-47.

[4] 李鴻艷，方亮，畢瑞雪，等.中文版腦卒中康復自我效能量表的信效度研究[J].中華護理雜志，2015，50（7）：790-794.

[5] Daniels JF.Purposeful and timely nursing rounds：A best practice implementation project[J].JBI Database Syst Rev，2016，14（1）：248-267.

[6] Linehan J.Fall prevention in long term care using purposeful hourly rounding[J].J Am Med Dir Assoc，2018，19（3）：B17.

[7] 中華醫學會神經病學分會， 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 [J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8] 鄧寧，張彤，史寶欣.簡明國際跌倒效能感量表在腦梗死患者中的信度和效度檢驗[J].中國康復理論與實踐，2015，（12）：1438-1442.

[9] 周曉美，馮璇.跌倒風險評估工具的研究進展[J].護理學雜志，2018，33（21）：109-112.

[10] 章梅云，馮志仙，邵鳳玲，等.約翰霍普金斯跌倒風險評估量表應用于住院患者的信效度分析[J].護理與康復，2015，14（3）：203-206.

[11] 穆景頌，倪朝民，陳進，等.偏癱患者上肢位置對坐站轉移姿勢穩定性的影響[J].中國康復，2017，32（1）：37-38.

[12] 李晶.跌倒管理信息系統的建立及應用[J].中華護理雜志，2017，52（11）：1347-1350.

[13] 黃燕霞，吳嬋嬋，黃麗輝，等.專科防跌倒指引在腦卒中住院患者跌倒預防中的應用效果[J].國際護理學雜志，2016，35（24）：3399-3401.

[14] 張建紅，祝翠霞.Holden量表聯合跌倒專科管理對康復期腦卒中患者跌倒發生率的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（4）：540-542.

[15] 孫志艷，趙麗，鄭喜燦.目的性巡視預防下肢骨折患者跌倒效果探討[J].護理學雜志，2019，34（4）：46-48.

（收稿日期：2019-10-09）