中藥熏蒸輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀(guān)察

方杭丹　崔巖飛　王丹

[摘要] 目的 探討中藥熏蒸輔助治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效。 方法 選擇2017年3月～2018年10月在我院診斷治療的結(jié)核性胸膜炎患者60例為研究對(duì)象。對(duì)照組采用2HRZE/10HR方案抗結(jié)核治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療。比較兩組臨床療效，治療前后中醫(yī)證候積分，治療前后胸腔積液TNF-α、FIB及TGF-β1水平。結(jié)果 觀(guān)察組總有效率為100.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2周后，兩組胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2周后，觀(guān)察組TNF-α、FIB及TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周，觀(guān)察組發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽等中醫(yī)證候積分顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽等中醫(yī)證候積分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中藥熏蒸輔助治療結(jié)核性胸膜炎能顯著改善癥狀，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 中藥熏蒸;結(jié)核性胸膜炎;纖維蛋白;TNF-α;TGF-β1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0116-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of traditional Chinese medicine fumigation adjuvant therapy on tuberculous pleurisy. Methods 60 patients with tuberculous pleurisy diagnosed and treated in our hospital from March 2017 to October 2018 were selected as subjects. The control group was treated with 2HRZE/10HR anti-tuberculosis treatment， and the observation group was given traditional Chinese medicine fumigation treatment on this basis. The clinical efficacy， the TCM syndrome score before and after treatment， and the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion before and after treatment between the two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 100.0%， which was significantly higher than that of the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the level of TNF-α， FIB and TGF-β1 in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the TCM syndrome scores of fever， chest pain， shortness of breath and cough in the observation groups were significantly lower than those before treatment and those of the control group after treatment（P<0.05）. The scores of TCM syndromes such as fever， hypochondriac pain， shortness of breath and cough in the control group were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Chinese medicine fumigation adjuvant therapy for tuberculous pleurisycan significantly improve symptoms and improve clinical efficacy.

[Key words] Chinese medicine fumigation; Tuberculous pleurisy; Fibrin; TNF-α; TGF-β1

結(jié)核病是全世界由單一致病菌引致死亡最多的病例，到二十世紀(jì)的四十年代鏈霉素等抗結(jié)核藥物發(fā)病之前，結(jié)核病仍然是不治之癥。結(jié)核病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之一。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌感染胸膜導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，特征性改變?yōu)槔w維素樣改變。中藥熏洗療法是中醫(yī)重要療法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血循環(huán)，凈血排毒，改善人體新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助排除體內(nèi)廢物及肝腎毒素，清毒殺菌，可深入皮下組織，殺菌消毒，清除污垢，活化細(xì)胞，改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫能力。我們將重要熏洗的方法用于結(jié)核性胸膜增厚，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年10月在我院診斷治療的結(jié)核性胸膜炎患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲及以上且≤80歲，胸膜活檢確診為結(jié)核性胸膜炎，為滲出期，未包裹，患者語(yǔ)言表達(dá)能力正常，無(wú)精神病史或神經(jīng)病史，患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)藥物過(guò)敏，合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙，免疫功能缺陷，應(yīng)用影響免疫功能的藥物，合并代謝性疾病，妊娠期、哺乳期患者。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組兩組，各30例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用2HRZE/10HR方案抗結(jié)核治療，每天晨起頓服，療程8周。中等量以上胸腔積液患者留置胸腔引流管，每天接引流袋，每次不超過(guò)1000 mL。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加用中藥熏洗治療。方劑組成[6]：桂枝10 g，蜜甘草10 g，益母草30 g，紫蘇子10 g，茯苓15 g，麩白術(shù)12 g。藥物煎煮后去渣，將汁液置入熏蒸儀，胸膜炎部位直接熏蒸，利用中藥煎煮沸騰之精氣，以熱氣蒸騰患處經(jīng)絡(luò)開(kāi)發(fā)腠理，使藥物成分直達(dá)病所，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱解毒等效果。熏蒸溫度50℃～70℃，熏蒸儀距熏蒸部位直線(xiàn)距離≥35 cm，治療時(shí)間20～30 min，療程8周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分[5]? 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)中醫(yī)證候積分，觀(guān)察癥狀包括發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽，按輕重程度評(píng)0～4分，正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。觀(guān)察治療前、治療4周患者中醫(yī)證候積分。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 治療8周評(píng)價(jià)臨床療效。臨床療效[5]評(píng)價(jià)：臨床控制：患者癥狀體征基本消失，癥候積分下降≥95%;顯效為臨床癥狀體征基本消失，胸膜肥厚粘連范圍縮小明顯，癥候積分下降≥70%<95%;好轉(zhuǎn)為癥狀顯著好轉(zhuǎn)，積液大部分被吸收，但留有肋角變鈍，胸膜有肥厚粘連，但變薄，癥候積分下降≥30%<70%;無(wú)效為積液未見(jiàn)吸收或增加或成包裹性積液，胸膜增厚加重，癥候積分下降低于30%或增加。

1.3.3 胸腔積液TNF-α、FIB、TGF-β1檢測(cè)? 分別于治療前及治療2周后采集胸腔積液10 mL，離心后，采用ELISA方法檢測(cè)胸腔積液中腫瘤壞死因子（TNF-α）、纖維蛋白水平（FIB）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1），試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組總有效率為100.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前及治療2周后胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平比較

治療2周后，兩組胸水TNF-α、FIB及TGF-β1水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組TNF-α、FIB及TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療4周，觀(guān)察組發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽等中醫(yī)證候積分顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽等中醫(yī)證候積分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變，發(fā)病機(jī)制為結(jié)核桿菌直接感染胸膜，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的遲發(fā)高過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)患者臨床體征可分為結(jié)核性干性胸膜炎，結(jié)核性滲出性胸膜炎，結(jié)核性膿胸。患者可有結(jié)核中毒癥狀，例如發(fā)熱、乏力、盜汗等及呼吸道癥狀，胸痛、干咳、氣短等。胸腔積液<300 mL可無(wú)明顯體征，胸腔積液量>500 mL出現(xiàn)典型胸腔積液體征。結(jié)核性胸膜炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“痰飲”中“飲停胸脅”，主要為肺、脾、腎三臟氣化功能失常所導(dǎo)致。痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類(lèi)病證。病因病機(jī)上包括寒濕浸漬，積而成癮，中陽(yáng)受困，運(yùn)化物理，水濕停聚而為痰飲;飲食不節(jié)，傷及脾陽(yáng)，中州失運(yùn)，水濕聚而為飲;勞欲久病，脾腎陽(yáng)虛，水液失于氣化轉(zhuǎn)輸停聚為飲。痰飲病理性質(zhì)總屬陽(yáng)虛陰盛，肺脾腎氣化失調(diào)，陽(yáng)氣不足實(shí)為飲邪發(fā)生的病例基礎(chǔ)。飲病之名，見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》運(yùn)氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)因素之外，作為病理產(chǎn)物的飲形成與太陰脾土攸關(guān)，飲屬于六淫中濕邪的范圍，飲有積蓄于體內(nèi)的特點(diǎn)。《素問(wèn)·至真要大論》中《太陰所勝，……飲發(fā)于中》。《素問(wèn)·劉元正紀(jì)大論》中記載“土郁之發(fā)，……飲發(fā)注下”;《素問(wèn)·五常政大論》中記載“太陰司天，……濕氣變物，水飲內(nèi)積，中滿(mǎn)不食”。《素問(wèn)·劉元正紀(jì)大論》中記載“太陰所至，為積飲否隔”。仲景《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專(zhuān)篇論述，其含義有廣義與狹義之分，廣義的痰飲是諸飲總稱(chēng)，狹義的痰飲是諸飲中的一個(gè)類(lèi)型，由于水液停積部位不同，分為痰飲、懸飲等四類(lèi);又以長(zhǎng)期留而不去的為留引，伏而時(shí)發(fā)為伏飲;首倡懸飲病名，對(duì)脈證治療闡述其詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)。飲留胸脅者為懸飲，是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于胸脅的一類(lèi)病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重，病側(cè)胸脅飽滿(mǎn)。飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療當(dāng)謹(jǐn)遵《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的宗旨，以溫陽(yáng)化飲為基本治療原則。懸飲主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的胸腔積液、結(jié)核病、癌癥、肺炎等引起的胸膜炎，左心衰，低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液及膿胸、血胸等。

中藥熏洗是中醫(yī)中藥的治療方法之一。中藥熏洗方法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，打通人體經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善人體新陳代謝，幫助排除體內(nèi)廢物及肝腎毒素;能夠清毒殺菌，可深入皮下組織，殺菌消毒，清除污垢;活化細(xì)胞，改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫能力;強(qiáng)化機(jī)能，刺激人體微循環(huán)系統(tǒng)，改善人體各種機(jī)能[7-11]。在中藥熏蒸過(guò)程中，體表毛細(xì)血管網(wǎng)充分?jǐn)U張、開(kāi)放，外周血容迅速增多，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)血和內(nèi)臟血液重新分布，進(jìn)而促進(jìn)全身血液大循環(huán)，這種因熱能因子疏通腠理及產(chǎn)生的舒張血管、通達(dá)血脈、促進(jìn)血液大循環(huán)的結(jié)果同時(shí)促進(jìn)了藥物的滲透與吸收，而隨著活血化瘀藥物的吸收并發(fā)揮藥效，又使因熱效應(yīng)產(chǎn)生的活血化瘀作用更佳突出，更加持久[12-14]。熟藥蒸汽作用于人體所產(chǎn)生的“發(fā)汗”效應(yīng)，具有解表祛邪，祛風(fēng)除濕，利水消腫，排泄體內(nèi)有毒有害物質(zhì)的功能，可有效清潔機(jī)體內(nèi)環(huán)境，維護(hù)機(jī)體健康，根據(jù)體液流動(dòng)分配規(guī)則，就可帶來(lái)熏蒸局部藥物分布較為集中的“靶向效應(yīng)”[15-18]。熏蒸藥物的有效成分可直接在接觸的肌膚部位產(chǎn)生藥效或在向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的透皮吸收過(guò)程中發(fā)揮抑菌、消炎、消腫止痛等作用。在熏蒸條件下，熱法藥性，引藥入體，藥助熱勢(shì)，療效獨(dú)特[19-21]。本次研究中應(yīng)用的中藥方劑組成桂枝、蜜甘草、益母草、紫蘇子、茯苓、麩白術(shù)。桂枝有發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽(yáng)化氣的作用。蜜甘草有清熱利濕、清肝明目的功效。益母草味辛苦、涼，有活血、祛瘀、調(diào)經(jīng)、消水的功效。紫蘇子降氣消痰，止咳平喘，現(xiàn)代藥理顯示其具有抑菌的作用。茯苓有利水滲濕、健脾、寧心之功效。麩白術(shù)炮制用于脾胃不和，運(yùn)化失常表虛自汗。采用熏洗的方法具有發(fā)汗解表、和衛(wèi)散邪、疏通腠理、調(diào)氣和血、解毒避穢的功效，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，恢復(fù)自然生理機(jī)能。本研究中，觀(guān)察組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用中藥方劑熏蒸治療，結(jié)果顯示，患者治療后中醫(yī)證候積分得到顯著緩解，臨床療效顯著提高，胸膜腔TNF-α、FIB及TGF-β1水平顯著改善。結(jié)核性胸膜炎是消耗性疾病，除了藥物治療外，患者還應(yīng)注意休息，限制活動(dòng)，減少能量消耗，飲食上注意進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維食物，同時(shí)注意清淡易消化，可少量多餐，給機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng);同時(shí)應(yīng)告知患者注意保暖，預(yù)防受涼，協(xié)助患者完成日常生活管理;幫助緩解采取舒適體位，減輕胸痛，有明顯呼吸困難的患者，可采取半坐位或端坐位以緩解呼吸困難。

綜上所述，中藥熏蒸輔助治療結(jié)核性胸膜炎能顯著改善癥狀，提高臨床療效。

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（收稿日期：2019-06-29）