硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術期加速康復外科管理對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者恢復的影響

吳方璞　占霖森　蘭允平

[摘要] 目的 探討硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術期加速康復外科管理（ERAS）對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者恢復的影響，為患者臨床麻醉提供指導。 方法 選擇2016年1月～2018年6月在我院接受治療且擬進行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術的72例患者進行研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者使用氣管插管全麻處理聯(lián)合圍術期常規(guī)液體管理，觀察組運用硬膜外聯(lián)合全麻同時結(jié)合ERAS。記錄患者麻醉恢復情況、術中晶體液量、膠體液量、液體總量、圍術期不同時段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、碳酸氫鹽（HCO3-）指標等基本指標;采集血樣以酶聯(lián)免疫法ELISA測定血漿二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸濃度;同時通過細菌培養(yǎng)結(jié)果比較腸道屏障功能恢復情況;并記錄各組住院時間情況。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者麻醉恢復時間更短（P<0.05）;觀察組在T2、T3時MAP、CVP值均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組術中液體總量明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組患者排氣時間，住院時間明顯減少（P<0.05）;觀察組在T2、T3時DAO、D-乳酸均低于對照組（P<0.05）;觀察組腸道菌群比例比對照組更加平衡（P<0.05）;觀察組總體住院時間比對照組更短（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術期加速康復外科管理對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者的術后恢復有顯著提升效果，能有效促進患者術后各項指標的正常恢復，具有很好的臨床運用和推廣價值。

[關鍵詞] 硬膜外聯(lián)合全麻;加速康復外科;腹腔鏡;結(jié)直腸癌根治術

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0143-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery（ERAS） on the recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer， so as to provide guidance for clinical anesthesia for the patients. Methods A total of 72 patients who were treated in our hospital and were given laparoscopic radical resection of colorectal cancer from January 2016 to June 2018 were selected in the study. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the observation group. In the control group， patients were given general anesthesia with endotracheal intubation combined with perioperative routine fluid management. The observation group was given epidural combined general anesthesia combined with ERAS. The anesthesia recovery， the basic indicators such as intraoperative crystal fluid volume， colloidal fluid volume， and total fluid volume， as well as indicators of average arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， central venous pressure（CVP）， stroke volume variability（SVV） and hydrogen carbonate（HCO3-） during different periods of perioperative period were recorded; Blood samples were collected for determination of plasma diamine oxidase（DAO） and D-lactic acid by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）; At the same time， the recovery of intestinal barrier function was compared by bacterial culture results; finally， the length of stay in each group was recorded. Results Compared with the control group， the recovery time of anesthesia was shorter in the observation group（P<0.05）. In the observation group， the values of MAP， CVP at the time of T2 and T3 were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The total amount of fluid in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. The postoperative exhaust time and the length of hospital stay were significantly reduced in the observation group（P<0.05）. The DAO and D-lactic acid in the observation group at T2 and T3 were lower than those in the control group（P<0.05）. The proportion of intestinal flora in the observation group was also more balanced than the control group（P<0.05）. The overall length of hospital stay in the observation group was also shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery has a significant improvement effect on postoperative recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer. It can effectively promote the normal recovery of various indicators after surgery， and has a favorable value of clinical application and promotion.

[Key words] Epidural combined with general anesthesia; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Laparoscopy; Radical resection of colorectal cancer

隨著社會老齡化程度的加深[1-2]，越來越多的高齡患者腸道手術數(shù)量也在不斷增加，而微創(chuàng)技術的發(fā)展為高齡患者提供了更加可靠的手術方案[3-5]，基于創(chuàng)傷小、恢復快、體驗好等優(yōu)點，腹腔鏡下手術法往往會成為老年結(jié)直腸癌手術的最佳方案。由于臨床上腹腔鏡手術通常會采用氣管插管的全麻方式[6-7]，患者在接受麻醉后會產(chǎn)生很大的應激反應[8]，不利于手術的進行和術后的蘇醒恢復。相比之下，硬膜外聯(lián)合全麻是老年結(jié)直腸癌手術的更優(yōu)麻醉方案。同時隨著護理技術的發(fā)展，圍術期加速康復外科管理也越來越廣泛的應用到臨床當中。通過對患者圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，ERAS能有效穩(wěn)定患者術后指標，促進腸道情況改善和術后康復，縮短留院時間，更加有利于患者預后，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔[9-10]。本研究旨在將硬膜外聯(lián)合全麻與圍術期加速康復管理結(jié)合并實際運用到目前的臨床手術中，檢測兩者臨床運用對患者恢復情況的影響，為老年腹部手術提供更加完善安全的圍術期管理方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年6月由我院收治的72例擬進行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組目標導向治療組（觀察組）和常規(guī)液體治療組（對照組）。對照組中，男15例，女21例;年齡61～78歲，平均（68.4±2.5）歲;體質(zhì)量50～78 kg，平均（61.8±2.2）kg;手術時間220～330 min，平均（276.5±24.8）min。觀察組中，男12例，女24例;年齡60～79歲，平均（67.3±3.2）歲;體質(zhì)量范圍51～76 kg，平均（60.1±3.2）kg;手術時間210～320 min，平均（277.2±28.4）min。納入標準[11]：①確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌，需進行結(jié)直腸癌根治術者;②按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級為Ⅰ～Ⅱ級;③無盆腔廣泛浸潤及遠處臟器轉(zhuǎn)移者;④患者及其家屬本人均知曉并簽署相關文書;⑤體質(zhì)量50～80 kg者;⑥年齡60～80歲者。排除標準[12]：①存在嚴重心律失常、心臟瓣膜病、EF（心室射血指數(shù)）<50%的左心功能不全者;②嚴重呼吸道或肺部疾病者;③術前需心血管活性藥物維持者;④體質(zhì)量過高或過低者;⑤外周血管疾病及有動脈置管禁忌者;⑥腸道炎性疾病者;⑦嚴重肝腎功能不全者。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 對照組使用插管全麻，術前常規(guī)禁食禁水，局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺。兩組橈動脈連接 Flotrac-VigileoTM監(jiān)護儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重，記錄心輸出指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）、心搏量指數(shù)（SVI）。麻醉誘導予右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，2 mL：0.2 mg）1 μg/kg /10 min泵注（竇緩及Ⅱ度傳導阻滯以上患者除外）、繼以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054171，1 mL：50 μg）0.8 μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，20 mL：0.2 g）1～2.5 mg/kg和羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機，行機械通氣。維持麻醉用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，5 mL：10 mg）1～2μg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，2.5 mL：1 mg）0.05～2.00 μg/（kg·h），調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，維持BIS值在40～60。術中采用保溫毯和持續(xù)加溫裝置保證患者體溫不低于36℃。關腹前靜脈注射凱紛50 mg，術畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

觀察組使用硬膜外聯(lián)合全麻，除對照組基本應用外，入室后靜脈通道注射復方乳酸鈉，持續(xù)監(jiān)測各項數(shù)值。患者需經(jīng)T12～L1椎間隙穿刺，持續(xù)硬膜外腔頭向置管3～5 cm。劑量要求為2%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H11022388，10 mL：0.2 g）4～5 mL，在注射5～10 min后確認患者有無全脊麻征象，麻醉平面要求控制在T6～L3。之后進行全麻誘導、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，2 mL：10 mg）0.05 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，10 mL：20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，2 mL：0.2 mg）3～5 μg/kg和維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，4 mg/支）0.1 mg/kg，患者松弛后再進行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸;靜脈連續(xù)注入丙泊酚1.5～2mg/（kg·h），每30～60 min間斷靜脈推注維庫溴銨和芬太尼，維持麻醉效果;開始手術消毒時，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL。

1.2.2 圍術期管理策略? 對照組以常規(guī)圍術期模式進行管理：①手術前禁食12 h，禁水6 h;②手術方式采取常規(guī)結(jié)直腸開腹模式;③液體輸入以每日補液3000 mL為準，術后持續(xù)補液3～5 d;④術后5 d左右開始進食，以肛門排氣為準;⑤術后患者常規(guī)臥床，3 d后患者可自行下床活動。

縮短住院時間并非是ERAS的最終目的，作為一種流程化措施和方案，ERAS方案能夠更加穩(wěn)定安全地連接起手術中的各項環(huán)節(jié)，在術前、術中、術后各方面為患者提供各項治療支持，在減少患者出現(xiàn)不良反應和應激發(fā)應發(fā)生的同時，還能非常明顯的促進患者的術后恢復，減輕后續(xù)治療費用。實現(xiàn)患者的個人利益最大化，才是ERAS的追求所在[22-23]。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術期加速康復外科管理對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者的恢復有著全面且顯著的改善，能夠從整個圍術期為患者提供更全面的治療和幫助，更好配合于手術本身，加快患者機體恢復，減少患者住院時間與經(jīng)濟負擔，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-03-01）