心房顫動射頻消融術后心臟損傷后綜合征1例治療心得及文獻復習

韓靜　趙兵　邵巖

[摘要]對我院心臟中心2018年5月診斷的1例心房顫動射頻消融術后心臟損傷后綜合征的臨床資料進行回顧性分析，并對國內外相關文獻進行復習。患者RFCA術后早期出現(xiàn)胸腔積液、炎性標志物升高，擬診斷為RFCA術所致心臟損傷后綜合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），應用皮質類固醇激素后胸腔積液吸收。PCIS患者一般情況下預后良好。有明顯發(fā)熱、胸痛癥狀的患者，可予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物（如吲哚美辛）等對癥處理。早期應用皮質類固醇激素對有心包積液和胸腔積液的患者有良好的治療效果。

[關鍵詞] 心臟損傷后綜合征;心房顫動射頻消融術;非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物

[中圖分類號] R541.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0160-03

[Abstract] The clinical data of a case of postcardiac injury syndrome after radiofrequency ablation of atrial fibrillation diagnosed in the cardiac center of our hospital in May 2018 were retrospectively reviewed. Relevant literatures at home and abroad were reviewed. The patient had pleural effusion and elevated inflammatory markers in the early stage after RFCA and was intended to diagnose postcardiac injury syndrome （PCIS） caused by RFCA. The pleural effusion was absorbed after application of corticosteroids. Patients with PCIS generally have a good prognosis. Patients with obvious symptoms of fever and chest pain can be treated with non-steroidal anti-inflammatory analgesics （such as indomethacin）. Early application of corticosteroids has a good therapeutic effect in patients with pericardial effusion and pleural effusion.

[Key words] Postcardiac injury syndrome; Atrial fibrillation radiofrequency ablation; Non-steroidal anti-inflammatory analgesic drugs

心臟損傷后綜合征（Postcardiac injury syndrome，PCIS）是指心臟受到各種損傷后出現(xiàn)的以胸痛、發(fā)熱、胸膜炎和心包炎為主要癥候群的綜合征。現(xiàn)今心臟導管和介入手術日益增多，與心臟介入治療相關的心臟損傷后綜合征也隨之增多，因此及時識別該病癥，有利于及早診斷和對癥處理。

1 臨床資料

患者男，55歲，因發(fā)作性心悸6年，加重4個月入院。自訴6年前開始經常出現(xiàn)發(fā)作性心悸，癥狀可持續(xù)半小時至數(shù)小時不等，行動態(tài)心電圖提示為“陣發(fā)性心房顫動”。曾先后服用“倍他樂克、心律平、胺碘酮”等藥物，癥狀仍時有發(fā)作。4個月前患者癥狀再發(fā)，經藥物轉復無效，為行心房顫動射頻消融術于2018年4月24日入住我科。既往有高血壓、冠狀動脈肌橋病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓114/80 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心界正常，律齊，無雜音及心包摩擦音，雙下肢無水腫。入院查心電圖提示房顫律，血常規(guī)、血凝常規(guī)、生化無明顯異常，心臟彩超提示EF60%，雙房增大，二、三尖瓣少量返流。術前胸片無明顯異常。臨床診斷“心房顫動、高血壓病3級（極高危）、高脂血癥、冠狀動脈肌橋”。入院后給予心電監(jiān)護，利伐沙班抗凝治療。2018年4月29日行射頻消融術（RFCA）。采用環(huán)肺靜脈隔離（標準的），同時行附加線消融。消融過程采用冷鹽水灌注下45℃目標溫度下進行溫控消融導管，最大功率38 W，灌注速度17 mL/min。術后復查心臟彩超較前無明顯變化。患者術后第2天（2018年5月1日）訴心慌、憋氣不適，心電監(jiān)護提示房顫律，心率100次/min左右，聽診提示右下肺呼吸音低，未聞及心包摩擦音及胸膜摩擦音。予查C反應蛋白提示33.80 mg/L↑，超敏C反應蛋白>5 mg/L↑，白細胞11.78×109/L↑，PRO-BNP572.3 pg/mL↑。見表1。肺CT結果，胸腔積液并肺膨脹不全（右側）。心臟彩超，EF60%，射頻消融術后，雙房增大，二尖瓣少量返流，三尖瓣近中量返流，少量心包積液，右側胸腔積液（呼氣末深度約8.4 cm，含肺組織）。患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染常見征象，肺CT未提示肺部感染、肺栓塞等可引起相似癥狀的影像學表現(xiàn)。初步診斷為心臟損傷后綜合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），病因考慮為RFCA。治療給予連續(xù)3 d靜脈注射甲基潑尼松龍40 mg/d，在此之后加用口服潑尼松（20 mg/d，連續(xù)1周，之后逐漸/緩慢減量），間斷給予雙氯芬酸鈉止痛治療。患者癥狀、體征逐漸消失。術后第13天（2018年5月12日），復查心臟彩超及肺CT均提示胸腔積液消退。出院后1個月隨訪，患者恢復良好，肺CT及心臟彩超均未提示胸腔積液。

2 討論

心臟損傷后綜合征（PCIS）是心臟受到各種刺激、損傷后顯現(xiàn)的以胸痛、發(fā)熱、胸膜炎和心包炎為主要特征的臨床綜合征[1，2]。1953年，其首次被描述為二尖瓣分離術后的并發(fā)癥。其發(fā)生時，可出現(xiàn)實驗室、血液等檢查異常，如血白細胞升高、紅細胞沉降率異常增快、胸片或胸部CT提示胸腔積液、同時伴或不伴肺浸潤[1]。心臟損傷后綜合征多數(shù)可發(fā)生于心臟或心包受損傷后數(shù)日至數(shù)月，具有一定的潛伏期，多為損傷后1 周至數(shù)月，容易復發(fā)，可產生抗心肌抗體、補體激活、伴發(fā)熱、胸膜炎等癥狀為其臨床特點，一般情況下應用激素治療效果好。有時，心肌梗死后綜合征（postinfarction syndrome，PMIS），即Dressler綜合征或心臟術后綜合征（postpericardiotomy syndrome，PPS），也統(tǒng)稱為PCIS。其得名，是由于患者出現(xiàn)PCIS最為常見的原因是，心臟手術或心肌梗死所致的心肌或心包損傷。雖然其發(fā)病機制目前不明，較多觀點支持免疫反應發(fā)病機制，且在研究中發(fā)現(xiàn)，心臟損傷輕重程度與PCIS的發(fā)生無直接相關性，這些發(fā)現(xiàn)也指向免疫反應發(fā)病機制[3]。此外，病毒感染、個體易感性等可能也參與了PCIS的發(fā)病。近些年來，隨著心臟導管和介入手術的開展增多，起搏器置入術后、經皮冠狀動脈球囊擴張術[4，5]、支架術和RFCA術后，均可出現(xiàn)PCIS的發(fā)生。但是，PCIS尚缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和檢查，其診斷標準目前主要仍是排他性的，在確診PCIS前，需要排除的疾病有肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征、肺炎和心力衰竭等引起相似臨床表現(xiàn)的疾病[7]。Bartels C等[8]曾提出診斷PCIS的主要標準和次要標準，診斷PCIS需要至少滿足兩個主要標準和一個次要標準。主要標準包括發(fā)熱、胸痛、心包和（或）胸膜摩擦音，次要標準包括C反應蛋白增高、紅細胞沉降率增快和血白細胞升高[9]。主要予以休息及對癥處置治療。疼痛發(fā)作時可給予非甾體類消炎藥或糖皮質激素，口服激素對心包積液和胸腔積液有良好效果。

回顧分析，此患者在射頻消融術后第2天出現(xiàn)心慌、憋氣、胸腔積液、心包積液、紅細胞沉降率增快、中性粒細胞升高、C反應蛋白升高，心臟彩超未提示心臟穿孔等機械并發(fā)癥，激素治療后胸腔積液消退，恢復良好。提示心臟介入治療術后的一個少見并發(fā)癥，即PCIS。有文獻報道心外科術后PCIS發(fā)生率為10%～50%，在進入急性心肌梗死再灌注時代其發(fā)生率有了顯著下降，在1%～5%[10]，而在溶栓和經皮冠狀動脈介入術引入臨床而成為治療急性心肌梗死的主流手段后，PCIS的發(fā)生率進一步下降至0.1%～0.5%[11]。隨著介入手術量逐年提高，在介入治療術后，如患者出現(xiàn)不明原因的胸腔積液、心包積液、炎性反應物增高，要考慮PCIS的可能性，以免延誤治療，延長住院時間。由于PCIS患者通常出現(xiàn)典型癥狀和體征的時間較晚，對本癥的診斷和治療易被延誤。Cabalka AK等[12]報道了7例進行心臟移植的患者，其PCIS出現(xiàn)癥狀的時間是從術后第9～26天（平均時間16 d），而根據(jù)Zeltser I等[13]報道的7例心臟植入起搏器的患者，PCIS診斷的中位時間為12.5 d（8～22 d），Stelzner TJ[14]、李杰等[15]指出，通常在心臟手術或心肌梗死的第20天后出現(xiàn)PCIS癥狀。本例患者術后早期（術后第2天）即出現(xiàn)心包積液、胸腔積液，且無發(fā)熱、胸痛等PCIS的典型癥狀，尤其需要正確鑒別PCIS和介入損傷本身所致心包積液和胸腔積液，提高診治水平。

有趣的是，PCIS目前發(fā)病機制不明，大多數(shù)學者將PCIS的原因歸咎為免疫反應，但是免疫反應的形成通常需要2～3周時間，本例患者出現(xiàn)PCIS的時間較早，并不支持免疫發(fā)病假說。PCIS預后通常良好，但可延長住院時間，在有些情況下增加醫(yī)療費用，因此早期明確診斷、正確治療尤其重要。由于射頻消融術、心臟起搏器植入術、PTCA術、支架植入術等心臟介入手術的逐漸增多，PCIS的發(fā)生將隨之逐漸增多，廣大臨床工作者應提高對該綜合征的認識，并學習該綜合征的處理措施，避免誤診和漏診，并及時給予相關治療。

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（收稿日期：2019-09-05）