破裂顱內動脈瘤介入治療的預后因素分析*

包慶泉，張小兵，黃超，俞學斌

（紹興市人民醫院 神經外科，浙江 紹興 312000）

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm, IA）是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，是一種較常見的疾病。有報道表明，人群中IA患病率為2%～3%[1]。破裂IA可引起蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），其致死率和致殘率較高，嚴重影響患者生命健康。目前，治療IA破裂的方法以開顱動脈瘤夾閉和血管內介入栓塞動脈瘤為主。近年來，隨著介入治療技術的不斷發展和進步，血管內介入治療IA具有療效肯定、微創等特點，在臨床得到大規模應用[2]。然而對行介入治療的破裂IA患者預后的影響因素仍不明確。本文探討影響患者預后的相關因素，以期為今后的臨床工作提供理論依據，從而降低破裂IA患者的致死率和致 殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年6月紹興市人民醫院神經外科行介入治療的113例破裂IA患者的臨床資料。其中，男性42例，女性71例；年齡20～83歲；入院時Hunt-Hess分級＜Ⅳ級101例，Ⅳ～Ⅴ級12例；入院時CT Fisher分級＜3級29例，3～4級84例；動脈瘤位于前循環100例，位于后循環13例；動脈瘤最大徑2.0～21.0 mm；發病至手術時間（手術時機）≤3 d 89例，＞3 d 24例。采用改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRs）評價預后，根據隨訪結果分為預后良好組83例（mRs評分0～ 1分）和預后不良組30例（mRs評分2～6分）。納入標準：①經頭顱CT平掃及數字減影全腦血管造影證實并行介入治療的破裂IA患者；②患者及其家屬知情同意。排除標準：①術前破裂IA致SAH≥2次；②動脈瘤復發；③合并其他腦血管疾病；④外傷及其他腦血管疾病等導致的SAH；⑤介入治療同時合并開顱夾閉；⑥合并其他系統嚴重疾病可能影響預后。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

研究對象手術均在全身麻醉、氣管插管下進行。對于多發動脈瘤患者，根據其出血部位、動脈瘤的形態及有無假性動脈瘤形成等因素經驗性明確責任動脈瘤。個別無法明確責任動脈瘤，對可疑責任動脈瘤均予以處理。使用單純彈簧圈栓塞技術治療93例，支架輔助下彈簧圈栓塞技術治療20例。治療單發動脈瘤108例，治療多發動脈瘤5例。

1.3 隨訪

所有患者采用門診或電話隨訪。隨訪時間≥ 6個月。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數或四分位間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或Z檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素逐步Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

所有獲得治療及隨訪的患者中，9例（7.96%）出現腦積水。

2.2 影響破裂IA患者預后的單因素分析

年齡、Hunt-Hess分級、CT Fisher分級、手術時機、腦積水與患者的預后相關（P＜0.05）；而性別、動脈瘤部位、動脈瘤數量、動脈瘤大小及手術方式與患者預后無關（P＞0.05）。見表1。

表1 影響破裂IA患者預后的單因素分析

續表1

2.3 影響破裂IA患者預后的多因素Logistic回歸分析

采用向前逐步法進行多因素Logistic回歸分析，引入水準為0.05，剔除水準為0.10。結果顯示年齡、Hunt-Hess分級、手術時機及并發腦積水為患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。見 表2。

表2 影響破裂IA患者預后的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

破裂IA致SAH是卒中的第3位病因，其致死率、致殘率均較高。血管內介入治療微創技術栓塞IA，可防止其再次破裂出血，從而降低破裂IA的致死率和致殘率。雖然近年來IA血管內介入治療有很大發展，但是目前對行介入治療的破裂IA患者預后的影響因素仍不明確，因此對破裂IA患者預后的影響因素進行分析具有重要意義。

目前多項研究結果表明，性別與破裂IA患者預后無關[3-4]。本研究結果也表明，男、女性患者預后良好的比例大致相當，約為37.00%，兩者比較無差異。高齡被認為是影響破裂IA患者預后的危險因素，DUAN等[5]研究發現，相對于低齡患者，高齡破裂IA患者預后更差。有研究表明，年齡對預后產生影響的可能原因是由于高齡患者衰老的大腦對損傷和較嚴重的合并癥的耐受能力下降[6]。本研究也同樣認為，年齡為影響行介入治療的破裂IA患者預后的危險因素。入院時Hunt-Hess分級是目前公認的影響破裂IA患者預后的重要因素，分級越高則預后越差。究其原因考慮為Hunt-Hess分級越高提示病情越重，出現腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血及腦梗死或腦疝的危險性越大，從而導致患者預后不良[7]。本研究提示，Hunt-Hess分級為影響行介入治療的破裂IA患者預后的危險因素，Hunt-Hess分級高的破裂IA患者預后差，該研究結果與文獻報道一致[7-8]。現階段已有多項研究結果表明，Fisher分級越高的破裂IA患者預后越差[4,9]。本研究提示，Fisher分級與破裂IA患者預后有關，但并非影響預后的獨立危險因素。得出該結果的原因可能為Fisher分級3級以下的患者（26%）相對于Fisher分級3～4級患者偏少，樣本量不足有關。因此，需要今后擴大樣本量進行更深入的 研究。

動脈瘤部位、大小與破裂IA患者預后關系目前各類研究結果尚有爭議。ZHAO等[9]及QIAN等[10]的研究結果表明，動脈瘤部位與破裂IA患者預后無關。然而DUAN等[5]認為，動脈瘤靠近Wills環的破裂IA患者預后好于動脈瘤遠離Wills環的患者。他們認為動脈瘤越遠離Wills環，其載瘤動脈直徑越小，介入治療路徑也相應延長，從而導致并發癥發生率增高而影響預后。ZHANG等[4]則認為，相對于前循環動脈瘤，后循環動脈瘤形態更復雜，介入治療難度更大，具有更高的致死及致殘風險。現有多項研究結果表明，動脈瘤大小與破裂IA患者預后無關[5,8-9]。然而也有部分學者認為，脈瘤體較大的破裂IA患者預后更差[11]。本研究提示，動脈瘤部位、大小與破裂IA患者預后無關。由于本研究樣本量偏少，動脈瘤部位、大小與破裂IA患者預后究竟有無相關性需要增加樣本量來進一步研究明確。多項研究表明，多發動脈瘤并非破裂IA患者預后不良的危險因素[5,9]。本研究結果也表明，行血管內介入治療單發動脈瘤的破裂IA患者預后與多發動脈瘤的破裂IA患者比較無差異。筆者認為，對責任動脈瘤的判斷及非責任動脈瘤的處理極為重要：首先，根據出血部位、動脈瘤的形態以及有無假性動脈瘤形成等因素經驗性明確責任動脈瘤。個別無法明確責任動脈瘤，對可疑責任動脈瘤均予以處理。術中處理責任動脈瘤后有效地減少再破裂出血風險；其次，對非責任動脈瘤，將手術難度小、可與責任動脈瘤同時栓塞治療的均予以栓塞，而對破裂風險小、手術難度大及難以同期手術的患者，則暫予以定期隨訪觀察。

關于對破裂IA患者血管內治療手術時機選擇問題，目前不少學者認為，應該盡早手術。QIAN等[10]認為，早期治療組（發病72 h內）預后好于延期治療組（發病72 h后）。ZHANG等[4]的研究結果與QIAN等的類似，ZHANG等認為盡早的手術治療可以最大限度地減少動脈瘤的再破裂出血風險，故建議早期手術。RAWAL等[12]通過對近20多年來多位學者的研究結果進行Meta分析后認為，超早期治療組（發病24 h內）預后好于非超早期治療組（發病24 h后），但超早期治療組（發病24 h內）預后與除超早期治療組外的早期治療組（發病24 h～72 h）比較無差異。本研究結果表明，早期治療組（發病72 h內）預后好于延期治療組（發病72 h后），與QIAN等[10]的報道一致。隨著神經介入技術的不斷發展，支架已逐漸被廣泛用于動脈瘤的介入治療，其為寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤等介入治療難度較大的動脈瘤提供新的治療思路，并且療效滿意。多項研究結果表明，支架輔助下彈簧圈栓塞治療與單純彈簧圈栓塞治療的破裂IA患者預后比較無差異[3,13]。筆者的研究也得出類似結論。但是即便如此，支架輔助彈簧圈栓塞治療其帶來的相關并發癥仍需引起重視[13]。腦積水是破裂IA后較常見的并發癥，其可導致患者認知功能下降及神經功能損害，加速原有病情惡化，影響患者預后。文獻表明，并發腦積水可影響破裂IA患者預后[14-15]。本研究結果也表明，并發腦積水為影響破裂IA患者預后的獨立危險因素。對腦積水的防治，目前可以通過釋放血性腦脊液來降低其發生率[14]。

綜上所述，年齡、Hunt-Hess分級、手術時機及并發腦積水為影響行介入治療的破裂IA患者預后的獨立危險因素。在臨床工作中應對破裂IA患者采取個體化治療，入院時及時評估Hunt-Hess分級，選擇合適的手術時機，必要時行腦脊液外引流及分流手術防治腦積水，以期能改善破裂IA患者的預后，降低致死率及致殘率。本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本量也不多，今后需要進行前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究來進一步明確影響行介入治療的破裂IA患者預后的相關因素。