血清C反應蛋白對直腸癌患者術后吻合口瘺的預測價值

崔磊，張清，柳益書，陳吉祥，黨勝春，瞿建國

（江蘇大學附屬醫院 胃腸外科，江蘇 鎮江 212000）

近年來，直腸癌發病率逐步提高[1-2]。直腸癌普遍采用直腸癌根治手術治療[3]，而吻合口瘺是患者手術后并發癥的一種，發生率達3%～9%[4-5]，導致患者術后風險增加，影響術后恢復；對患者的身心帶來嚴重傷害，增加患者心理和經濟負擔[6-7]。因此，吻合口瘺的盡早診斷成為醫學熱點問題，而吻合口瘺較難診斷、誤診頻發。本研究旨在探究血清C反應蛋白 （C-reactive protein， CRP）對術后吻合口瘺的預測效果，尋找有效的生物化學標志物以明確診斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年11月在江蘇大學附屬醫院行腹腔鏡手術的141例患者。將發生吻合口瘺的22例患者作為觀察組，未發生吻合口瘺的119例患者作為對照組。觀察組男性16例，女性6例；年齡32～82歲，平均（60.2±13.1）歲；臨床分期：I期9例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例。對照組男性70例，女性49例；年齡41～84歲，平均（62.5±13.9）歲；臨床分期：I期63例，Ⅱ期32例，Ⅲ期24例。47例行預防性造口術患者中，4例發生吻合口漏；94例未行預防性造口術患者中，18例發生吻合口漏。根據腫瘤距肛緣是否≤7 cm，分為低位和高位直腸癌。其中，低位直腸癌90例，發生吻合口瘺17例；高位直腸癌51例，發生吻合口瘺5例。納入標準：①經病理檢查明確為直腸癌并行腹腔鏡手術；②手術前無感染狀況。排除標準：①采用其他手術治療；②術后發生肺部感染、切口感染等由非吻合口瘺而引發的感染；③長期服用激素治療。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情協議書。

1.2 方法

對所有直腸癌患者行腹腔鏡手術，術前患者采用新輔助治療方案，同期進行放化療。術后于吻合口旁置雙套引流管，縫合關閉盆底筋膜。記錄兩組術前，以及手術后第1、3、5和7天血清CRP水平。

1.3 研究指標

吻合口瘺診斷標準參照國際直腸癌研究小組對吻合口瘺的定義[8]：①直腸癌手術后發生發熱、腹膜炎及腹膜刺激征等癥狀；②腹腔引流管流出腸液或糞性液體；③通過CT平掃或X射線平片確認患者符合吻合口瘺的表現。

1.4 統計學方法

數據分析釆用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組各時間點血清CRP水平

觀察組與對照組術前，以及術后第1、3、5和 7天血清CRP水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點血清CRP有差別（F=116.970，P=0.000）；②兩組血清CRP有差別（F=241.717，P=0.000）；③兩組血清CRP變化趨勢有差別（F=32.776，P=0.000）。見表1。

2.2 行預防性造口組與未行預防性造口組發生吻合口瘺患者各時間點血清CRP

行預防性造口組與未行預防性造口組發生吻合口瘺患者術前，以及術后第1、3、5和7天血清CRP水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點血清CRP比較，差異有統計學意義（F=28.057，P=0.000）；②兩組血清CRP比較，差異無統計學意義（F=0.009，P=0.927）；③兩組血清CRP變化趨勢比較，差異無統計學意義（F=0.029，P=0.993）。見表2。

2.3 低位直腸癌組與高位直腸癌組發生吻合口瘺患者CRP情況比較

低位直腸癌組與高位直腸癌組發生吻合口瘺患者術前，以及術后第1、3、5和7天血清CRP水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點血清CRP有差別（F=22.473，P=0.000）；②兩組血清CRP無差別（F=0.197，P=0.662）；③兩組血清CRP變化趨勢無差別（F=0.017，P=0.997）。見表3。

表1 觀察組與對照組各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

表1 觀察組與對照組各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

組別 n 術前 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第7天觀察組 22 4.49±3.59 49.80±27.99 125.94±49.81 91.89±58.13 71.88±57.76對照組 119 3.62±2.68 26.15±20.45 47.93±27.61 24.48±20.17 17.71±8.71

表2 行預防性造口組與未行預防性造口組發生吻合口瘺患者各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

表2 行預防性造口組與未行預防性造口組發生吻合口瘺患者各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

組別 n 術前 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第7天行預防性造口組 4 4.64±3.07 51.49±25.63 122.70±46.80 89.12±56.93 70.92±57.09未行預防性造口組 18 4.35±3.71 48.24±27.69 126.58±50.12 92.47±58.87 72.33±56.05

2.4 患者術后血清CRP在較好的預測吻合口瘺的 效應

狀態變量為患者有無吻合口瘺，檢測變量為患者血清CRP水平，分成8個組段，繪制ROC曲線。經分析得出，術后第1、3、5及7天曲線下面積分別為0.710、0.902、0.814及0.678。術后第3天患者曲線下面積最大，達到0.902，血清CRP理論閾值（臨界點）為80.13 mg/L。由此為截點預測吻合口瘺的敏感性為82.1%，特異性為85.9%。ROC分析結果提示，患者術后血清CRP水平具有較高的預測吻合口瘺的效應。其中第3天的血清CRP檢測值預測效果最好。見圖1和表4。

表3 高、低位直腸癌發生吻合口瘺患者各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

表3 高、低位直腸癌發生吻合口瘺患者各時間點血清CRP水平比較 （mg/L，±s）

組別 n 術前 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第7天低位直腸癌組 17 4.68±3.55 52.37±29.64 129.76±51.98 94.02±60.21 72.95±56.98高位直腸癌組 5 4.32±3.66 46.55±27.04 123.42±47.86 90.39±58.06 71.06±56.54

圖1 術后各時間點血清CRP水平預測吻合口瘺的ROC曲線

表4 血清CRP水平預測吻合口瘺ROC分析參數

3 討論

吻合口瘺是直腸癌患者行腹腔鏡手術后的常見并發癥，其極大地增加患者術后的風險。有研究顯示，其患者相關死亡率可達5%～15%[9-10]。超低位或超低位的直腸癌患者行預防性造口可以降低患者發生吻合口瘺后而引起的相關并發癥的嚴重程度，減少患者再次手術的概率。因吻合口瘺給患者術后帶來的極大困擾和風險，所以對其盡早診斷和介入治療有重要意義。對吻合口瘺患者早期進行引流或手術有利于控制病情、減輕炎癥反應，幫助患者后期康復。吻合口瘺因癥狀無明顯特征，臨床僅依據患者癥狀難以明確診斷或發生誤診，若不及時進行治療，會給患者造成嚴重后果。據研究顯示，患者術后5 d診斷吻合口瘺死亡率高達18%，但及時發現并盡早介入治療的患者死亡率低于術后5 d后診斷的患者[11]。本研究檢測直腸癌行腹腔鏡手術患者血清CRP水平，旨在探究其能否做為預測吻合口瘺發生的生物化學指標。

血清CRP是一種非抗體性蛋白，是由機體肝細胞經全身炎癥反應刺激產生。因其是急性反應蛋白，會大量集于急性組織損傷或發生感染的機體血漿中，因此對CRP水平動態的檢測能預測或反應機體炎癥反應的發生、發展[12]。CRP可以激活補體系統，促進巨噬細胞和粒細胞的吞噬功能和機體免疫功能，正常情況下，人體血清中CRP一般在0～10 mg/L；而當人體出現創傷或引發感染時，CRP含量會在幾個小時內迅速地增加，且在48～72 h達到最高水平，但其半衰期僅為19 h，因此在患者的炎癥得到控制后會急劇下降，第3～7天可逐漸恢復正常[13]。本研究結果顯示，手術后第1天，觀察組CRP水平高于對照組，術后第3天觀察組持續上升達到峰值。對照組CRP含量第 3天后開始降低，手術后第5～7天觀察組CRP水平有波動下降，但仍高于對照組，對照組持續下降。

目前研究中，CRP已被提示可對直腸切除手術等腹部手術后患者合并感染等狀況進行預測，患者手術后第2～5天水平保持較高，或其反復升高的狀況下提示患者存在感染等并發癥[14]。而吻合口瘺導致的炎癥反應，致使CRP大量生成。術后應及時發現患者腹腔感染情況并及時處理、及時檢查明確感染源，采用復蘇、清創引流、血液濾過及抗感染藥物介入等方法進行處理。本研究結果說明，血清CRP是一種對直腸癌患者腹腔鏡術后吻合口瘺十分有效的預測 指標。

綜上所述，直腸癌患者行腹腔鏡手術后可以通過其血清CRP水平來預測吻合口瘺發生情況，并保持對患者血清CRP的持續關注，特別是CRP水平較高的患者。結合吻合口瘺的特征或CT檢查及早判斷是否發生，吻合口瘺，做到盡早診斷和治療。