腦卒中后繼發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征2例報告

王瑜元 華艷 胡健 白玉龍

摘 要 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征是一種繼發(fā)于多種急性獲得性腦損傷、以交感神經(jīng)過度興奮為主要特征的癥候群，其患者臨床癥狀復(fù)雜，易被誤診。提高對該綜合征的認(rèn)識有助于對其進行早期診斷和早期治療。

關(guān)鍵詞 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征 診斷 治療

中圖分類號：R747.8； R743.3 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）05-0010-03

Report on 2 cases of paroxysmal sympathetic hyperactivity after stroke*

WANG Yuyuan1**， HUA Yan1， HU Jian2， BAI Yulong2***（1. Department of Rehabilitation， North Hospital of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Paroxysmal sympathetic hyperactivity is a syndrome characterized by sympathetic over-excitability secondary to various acute acquired brain injuries. The clinical symptoms are complicated and easy to be misdiagnosed. Awareness of the syndrome should be raised to be of benefit to early diagnosis and treatment.

KEY WORDS paroxysmal sympathetic hyperactivity； diagnosis； treatment

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity， PSH）是一種繼發(fā)于多種急性獲得性腦損傷、以交感神經(jīng)過度興奮為主要特征的癥候群[1]，原被稱為間腦發(fā)作、植物神經(jīng)風(fēng)暴、發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂、陣發(fā)性溫?zé)嶂参锷窠?jīng)失調(diào)、陣發(fā)性自主神經(jīng)過度興奮、自主神經(jīng)異常反射或反射亢進等[2-5]。PSH多繼發(fā)于重度顱腦損傷后，如腦外傷、腦卒中、顱內(nèi)感染和腦腫瘤后等，尤以繼發(fā)于腦外傷后最為常見，占比達約80%，繼發(fā)于腦卒中后的占比約為5%[1]。PSH的臨床表現(xiàn)包括自主神經(jīng)興奮癥狀和運動癥狀，前者如躁動、高熱、大汗、血壓升高、呼吸急促和心率加快，后者如肌張力障礙、肌肉痙攣、去大腦（皮質(zhì)）強直[4]。目前，臨床醫(yī)師、尤其是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對PSH的認(rèn)識尚不充分，極易將其誤診為癲癇大發(fā)作而延誤治療。因此，提高對PSH的認(rèn)識有助于對該綜合征的早期診斷和早期治療。現(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的2例PSH患者的情況及診治過程報告如下。

1 病例情況

1）病例1

患者1，女性，67歲，因“意識不清伴四肢活動障礙1個月”入住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。患者在2017年1月中旬出現(xiàn)發(fā)作性頭暈伴左側(cè)肢體無力，接受口服藥物治療（具體不詳）。2017年1月22日，患者上述癥狀加重，且左側(cè)肢體無力不能緩解并伴言語不能，次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，入院頭顱CT檢查示其雙側(cè)基底節(jié)區(qū)和左側(cè)頂葉多發(fā)腦梗死，給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。住院第2天，患者出現(xiàn)意識不清、右側(cè)肢體無力，急行頭顱MRI檢查示其左側(cè)小腦半球、腦干、左側(cè)顳枕葉、左背側(cè)丘腦和左側(cè)額葉多發(fā)腔隙性腦梗死，右側(cè)額葉和右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死，考慮為急性腦梗死；頭顱磁共振血管造影術(shù)檢查示其基底動脈顯示不清，考慮為重度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈C1段和雙側(cè)大腦中動脈M1段局部輕度狹窄。給予阿司匹林片聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（波立維）抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)上述治療，患者病情平穩(wěn)，隨即轉(zhuǎn)住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療。

入院查體，見患者昏睡，疼痛、聲音刺激下可睜眼，張口、伸舌指令不能配合；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反射存在；四肢無自主活動，雙上肢肌張力增高，改良的Ashworth分級均為2級，雙側(cè)Babinski征陽性；Brunnstrom分期，上肢、手和下肢均為Ⅰ期；四肢肌肉萎縮；留置胃管、導(dǎo)尿管；Barthel指數(shù)評分為0分。患者入院后多次反復(fù)出現(xiàn)臉頰發(fā)紅、磨牙、大量出汗、呼吸急促現(xiàn)象，瞳孔對光反應(yīng)稍遲鈍，存在發(fā)作性雙上肢收緊屈曲癥狀，頻繁時日發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至20 min不等，當(dāng)時檢測血壓為（170 ～ 210）/（110 ～ 120）mmHg，心率為120次/min左右，律齊，體溫為37.4 ～ 37.8 ℃，給予酒石酸美托洛爾片25 mg鼻飼、地西泮注射液5 mg肌內(nèi)注射后癥狀可逐漸緩解。頭顱CT檢查未示患者顱內(nèi)有明顯病灶變化，其腦電圖也無癇樣放電表現(xiàn)。后調(diào)整治療藥物為酒石酸美托洛爾片3次/d、25 mg/次鼻飼，巴氯芬片3次/d、5 mg/次鼻飼，氯硝西泮片每晚0.5 mg鼻飼，患者癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少。

2）病例2

患者2，女性，56歲，因“四肢無力20余天”入住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。患者因反復(fù)頭暈、頭痛于2019年6月11日在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院接受了全腦血管造影術(shù)檢查，結(jié)果示其右頂葉動、靜脈畸形伴瘤樣擴張，前交通動脈瘤（2.2 mm×2.6 mm），左側(cè)大腦前動脈A1段主供血伴假性動脈瘤（10.8 mm×11.5 mm）。2019年6月27日，患者在全身麻醉狀態(tài)下接受了顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)和顱內(nèi)畸形動、靜脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后接受預(yù)防感染、預(yù)防癲癇發(fā)作、解痙、擴容等治療。2019年7月3日，患者突發(fā)嘔吐，急行頭顱CT檢查示其顱內(nèi)出血破入腦室。當(dāng)日患者即在急診和全身麻醉狀態(tài)下接受了側(cè)腦室引流和Ommaya囊植入術(shù)，術(shù)后接受腦室外引流、預(yù)防感染、止血、脫水、擴容、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。追問病史，知患者2015年4月因顱內(nèi)畸形動、靜脈破裂出血而接受保守治療，主要后遺癥為大、小便失禁；2016年6月又因顱內(nèi)畸形動、靜脈破裂出血而接受保守治療，主要后遺癥仍為大、小便失禁；2017年5月再次因顱內(nèi)畸形動、靜脈破裂出血而接受保守治療，主要后遺癥為左側(cè)偏癱。患者反復(fù)多次發(fā)生癲癇發(fā)作，治療藥物服用不規(guī)律，控制不佳，最近1次癲癇發(fā)作時間是2019年5月，持續(xù)約10 min，后自行緩解，現(xiàn)口服左乙拉西坦片2次/d、0.75 g/次治療。

入院查體，見患者精神萎靡，嗜睡，定時、定向力、計算力和記憶力檢測不能配合；飲水偶有嗆咳，咽反射檢查不能配合；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，左側(cè)的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)被動活動受限，余關(guān)節(jié)被動活動基本正常；四肢部分肌張力增高，改良的Ashworth分級，右側(cè)屈肘肌為1+ 級，左側(cè)的伸肘肌為3級、屈肘肌為1+ 級、屈腕肌和屈指肌均為2級，右側(cè)上、下肢有自主活動，左側(cè)上、下肢無明顯自主活動；四肢感覺檢查不能配合，四肢腱反射亢進，不能獨坐、獨站；洼田飲水試驗不能配合；Brunnstrom分期評估不能配合；簡易精神狀態(tài)評價量表評估不能配合。患者住院期間無明顯誘因下多次出現(xiàn)兩眼上翻、煩躁、面色通紅、呼吸急促癥狀，當(dāng)時檢測血壓為（180 ～ 200）/（100 ～ 110）mmHg，心率為140 ～ 160次/min，體溫為37.8 ～ 38.4 ℃。患者出現(xiàn)上述癥狀時其左上肢呈伸直強直狀態(tài)，右上肢呈屈曲強直狀態(tài)，強直狀態(tài)持續(xù)時間較長，能達數(shù)小時，為患者翻身、移體時可誘發(fā)。給予酒石酸美托洛爾片25 mg鼻飼、地西泮注射液5 mg經(jīng)靜脈推注治療，約10 min后患者的癥狀得以緩解。頭顱CT檢查未示患者有明顯的新發(fā)病灶，其腦電圖為異常腦電圖，但未見癇樣放電表現(xiàn)。后調(diào)整治療藥物為加巴噴丁片3次/d、0.1 g/次鼻飼，巴氯芬片3次/d、5 mg/次鼻飼，酒石酸美托洛爾片3次/d、25 mg/次鼻飼，艾司唑侖片每晚1 mg鼻飼，患者無類似癥狀再發(fā)作。

2 討論

PSH是嚴(yán)重腦損傷后的一種并發(fā)癥，有研究認(rèn)為并發(fā)PSH患者的康復(fù)治療效果會更差[6]。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，國外報告的顱腦外傷后PSH的發(fā)生率在8% ～ 33%間[1]。PSH的發(fā)病機制目前尚未明確，認(rèn)同度較高的兩種學(xué)說為失聯(lián)學(xué)說和興奮/抑制率模型學(xué)說[7]，其中失聯(lián)學(xué)說認(rèn)為PSH為大腦興奮性中樞失去皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)控制后的釋放現(xiàn)象，興奮/抑制率模型學(xué)說則認(rèn)為PSH為交感、副交感神經(jīng)失平衡導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增高。PSH的臨床癥狀主要包括交感神經(jīng)過度興奮癥狀和運動癥狀，前者表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心率加快、呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大和煩躁不安等，后者中最為常見的是姿勢異常如去大腦（皮質(zhì)）強直以及肌張力增高、肢體痙攣或不自主抽搐等，兩類癥狀均呈發(fā)作性，各種刺激皆可誘發(fā)，如康復(fù)訓(xùn)練、翻身護理、身體移動等，疼痛等有害刺激更易誘發(fā)。PSH無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，腦電圖上可見慢波活動性增強，但該表現(xiàn)無特異性。PSH也可能與彌漫性軸索損傷有關(guān)。Hinson等[8]指出，PSH患者的腦白質(zhì)彌漫性損傷中斷了其中樞自主神經(jīng)的傳出。Kirk等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，對PSH患者進行MRI檢查可見其存在腦深部結(jié)構(gòu)、腦干和腦彌漫性軸索損傷。PSH極易被誤診為癲癇大發(fā)作，尤其在對既往有癲癇病史患者如本文病例2時，可根據(jù)誘發(fā)因素、生命體征、發(fā)作持續(xù)時間和終止方式、意識狀況、腦電圖表現(xiàn)等鑒別要點區(qū)分PSH與癲癇大發(fā)作。

1929年Wilder Penfield首次報告了PSH病例[10]，此后多次有研究者提出PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但迄今尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Fernández-Ortega等[11]于2006年提出了8條PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心動過速；②高血壓；③呼吸急促；④意識水平降低；⑤肌肉強直；⑥發(fā)熱；⑦多汗癥；⑧瞳孔擴張。明確診斷為PSH必須具備以上8條標(biāo)準(zhǔn)中的5條，并排除其他原因或類似疾病。Baguley等[4]于2014年提出了PSH評估量表（Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity Assessment Measure， PSH-AM）。PSH-AM由兩部分組成，第一部分為臨床特征評分，其指標(biāo)值主要反映交感神經(jīng)過度興奮癥狀及其嚴(yán)重程度；第二部分為輔助診斷工具，用來評估PSH發(fā)作的可能性。PSHAM的出現(xiàn)量化了PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了PSH診斷的準(zhǔn)確性，但目前其尚缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持。

PSH治療的3個原則為避免誘發(fā)因素、緩解交感神經(jīng)過度興奮癥狀和減輕PSH發(fā)作對其他器官的影響程度。對PSH，目前尚無特異性的治療方法，以對癥治療為主，所用藥物[1， 12-14]主要包括：①β受體阻滯劑。如美托洛爾、普萘洛爾等，可通過拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用，從而控制PSH發(fā)作的頻率及其嚴(yán)重程度。②α2受體激動劑。如可樂定、右美托咪定等，可作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)的突出前膜而減少去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生降血壓作用。③多巴胺D2受體激動劑。如溴隱亭等，可作用于多巴胺D2受體而降低體溫調(diào)定點，具有促進發(fā)汗、降低血壓的作用。④鈣離子通道阻滯劑。如加巴噴丁等，具有降低肌張力、緩解躁動的作用。⑤B型γ-氨基丁酸受體激動劑。如巴氯芬等，具有降低體溫和肌張力的作用。⑥苯二氮？類藥物。如地西泮等，為A型γ-氨基丁酸受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和中樞性肌肉松弛作用，可有效控制PSH發(fā)作。⑦阿片類藥物。如嗎啡等，可有效終止PSH發(fā)作。需指出的是，到目前為止，關(guān)于PSH治療的文獻多為病例報告及小樣本量的病例研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級偏低，尚未進行過前瞻性的臨床隨機、對照試驗。在臨床實踐中，大多數(shù)患者接受的是多種藥物的聯(lián)合治療。對本文2例患者，通過聯(lián)合使用針對交感神經(jīng)過度興奮、運動癥狀和控制疾病發(fā)作的藥物治療，取得良好療效。

對PSH，早期診斷、早期治療至關(guān)重要，可避免繼發(fā)性損害，而治療越晚，患者的預(yù)后越差。在臨床工作中，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)警惕PSH的發(fā)生，盡可能做到早診斷、早治療，以改善患者的預(yù)后。

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