吳耀南運用“濁毒”理論論治非酒精性脂肪性肝病驗案舉隅

蔣曉倩 梁惠卿 劉垚昱

摘要：非酒精性脂肪性肝病指非飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，是臨床常見病。吳耀南教授從事中醫消化系統疾病研究30余年，對非酒精性脂肪性肝病有獨到見解，尤其擅長以“濁毒”理論治療非酒精性脂肪性肝病，其認為非酒精性脂肪性肝病主要病機為飲食不節，情志失調，損傷肝脾，脾失運化，氣血痰濕阻礙中焦，蘊久釀生“濁毒”，阻于肝絡而成為脂肪肝，故臨床上運用疏肝理氣、清熱利濕、解毒化濁等治法，自擬“皂術類方”治療脂肪肝取得了良好的治療效果。本文通過對吳耀南教授治療非酒精性脂肪性肝病的學術思想及用藥經驗整理如下，以饗同道。

關鍵詞：濁毒;非酒精性脂肪性肝病;吳耀南教授;中醫療法

中圖分類號：R575 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.052

文章編號：1006-1959（2020）04-0158-02

隨著人們日常生活方式及飲食結構的改變，非酒精性脂肪性肝病已取代病毒性肝炎成為我國第一大肝病，對于脂肪肝的防治是非常重要而艱巨的任務。目前脂肪肝的治療主要為調整生活習慣、藥物治療和手術治療，其中調整生活方式主要是控制飲食及適當運動;藥物治療分為西藥治療及中藥治療，西藥一般為保肝、降脂、抗氧化劑等。中藥治療因人而異、辨證施治，副作用小，在防治脂肪肝具有獨特的優勢。國家級名老中醫吳耀南主任醫師教授從事中醫消化系統疾病研究30余年，在脂肪肝防治方面有豐富的經驗，臨床上運用“濁毒”理論治療非酒精性脂肪性肝病取得良好療效。本文通過對吳耀南教授運用“濁毒”理論辨證論治脂肪肝的經驗總結進行總結，以饗同道。

1中醫對“濁毒”的認識

1.1“濁”的含義 ?“濁”字，《說文解字》曰：出齊郡厲媯山，東北入鉅定。從水蜀聲。“濁”是與“清”相對而言的一個概念，《黃帝內經》中多處提到“濁”字，例如：“寒氣生濁，熱氣生清” “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”“夫陰清而陽濁，濁者有清，清者有濁”等，從內經可以看出，“濁”的含義包括以下幾項：一指水谷精微之氣，例如，《靈樞·陰陽清濁第四十》提到：“受谷者濁，受氣者清”;二指谷食之氣中的濃稠的部分;三指人體的代謝產物。

1.2“毒”的含義 ?“毒”字，《說文解字》曰：厚也。害人之艸，往往而生。從屮從毒。其義有三：一指藥物的偏性，根據毒性的大小，可分為無毒、小毒、大毒等;二指病名或者病因，如寒毒、熱毒、溫毒、疫毒、濕毒，《類經·天氣地氣制有所從》中提到“所謂毒者，凡五行暴烈之氣，各有所化”，所以風寒暑濕燥火六氣偏盛，則可化生為毒，此時“毒”可作病因解釋，當造成某一具體病癥時，又可將“毒”作為病名解釋;三指對機體發生化學或物理作用，能損害機體，引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質，統稱“毒藥”。

1.3“濁毒”的含義 ?“濁毒”的含義可分為廣義及狹義，廣義的濁毒泛指一切對人體有害的不潔物質，可分為天之濁毒，如風寒暑濕燥火等外邪，當人體正氣不足或風寒暑濕燥火等六氣太過、不及或成為非時之氣時，此時六氣即變為對人體有害的物質，即所謂六淫;又分為地之濁毒，如污染的水和食物等;還有人之濁毒，如情志不暢生濁毒，飲食不潔（節）生濁毒及不良生活習慣生濁毒等。狹義的濁毒既可指致病因素，又可指病理產物，主要分為濕濁毒和谷濁毒[1]。

1.4各醫家對“濁毒“的認識 ?李佃貴教授[1]以中醫病因學的理論為基礎，創立了濁毒學說，“濁毒”理論一般較側重于“濁”，濁邪蘊積體內，日久化為“毒”，其認為“濁毒”是由于邪氣侵犯脾胃，脾胃運化失司，水谷代謝失常，食飲內聚，久化為濁。王宇陽等[2]認為慢性腎臟病遷延日久致脾腎衰敗，無力運化水濕，濁邪壅滯，戀久化毒。張杰認為脾的運化以及腎之氣化功能失常，則水液不能正常代謝，水濕停聚體內，或多余之精集聚體內，則容易導致濁毒[3]。白亞楠等[4]認為肝、脾、腎等臟腑功能失常，氣血精律液生成運化輸布障礙，加之外感時邪疫毒，體內頑痰、瘀血相互為病，濁毒內生。吳耀南教授則認為飲食、情志等損傷肝脾，肝失疏泄，脾失運化，氣血痰濕聚于中焦，蘊久釀生“濁毒”。

2“濁毒”在非酒精性脂肪性肝病病因病機中的作用

中醫并沒有脂肪肝這一病名，脂肪肝可見于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”“肝癖”等疾病范疇。吳耀南教授認為非酒精性脂肪性肝病的主要病位在肝，但與脾、腎等臟腑密切相關。脾為后天之本，肝在五行中屬木，脾屬土，肝主疏泄，肝疏泄太過即出現肝火旺，肝火過于亢盛則可抑制脾土，臨床常見脾氣暴躁、易怒患者出現食欲不佳等癥狀，此即木旺乘土;當脾氣虛弱，或濁毒等邪氣停滯脾胃時，脾失健運，肝膽壅塞，疏泄失常，可出現膽汁泛溢，從而導致口苦、身目黃染等表現。隨著現代經濟的不斷發展，人們生活水平提高、飲食結構變化，以至于長期飲食不節、過食肥甘厚味、嗜酒、勞逸失常或情志所傷，可損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，氣機阻滯，脾胃運化失健，水谷不化精微，反停聚濕生痰，痰濕阻絡，血行不暢，留而為瘀，終致氣血痰濕阻滯，久為濁毒，濁毒伏于肝脈、互結于肝而成脂肪肝。一般早期脂肪肝的病位主要涉及肝脾，后期則可出現腎氣虛、腎陰、陽虛的表現。腎為先天之本，除了依靠先天之精的濡養，還需要后天水谷之精微的滋養[5]。肝脾受損，后天失養，久病及腎，腎失開闔，水濕運化不利，脂肪肝后期患者易出現“鼓脹”的癥狀，即由于肝脾腎三臟受損，氣滯血結，水停腹中所致。

3從“濁毒”理論論治非酒精性脂肪性肝病

3.1濁停肝滯期（非酒精性單純性脂肪肝期） ?此期脂肪肝單純表現為肝臟脂肪變，肝臟未出現明顯炎癥活動以及肝纖維化，臨床表現為患者體型肥胖、甘油三酯升高、影像學提示脂肪肝等，患者可無明顯癥狀或自覺乏力、納呆、脅痛等表現，此時乃為飲食、情志等因素產生濁氣，濁氣阻滯于肝，影響肝疏泄功能，因此重在疏肝除滯，治法以疏肝理氣為主，方用皂術疏肝方，方中用柴胡、枳殼、白芍、陳皮、香附疏肝理氣，皂角刺活血理氣、白術健脾理氣。

3.2濁毒損肝期（非酒精性脂肪性肝炎期） ?此期患者可出現肝功能異常、自覺乏力、納呆加重，多因久病不治，濁氣蓄積于體內，濁氣與濕氣壅滯體內，郁久化熱，濁、濕、熱相結，久則釀毒，濁毒損傷肝絡，濁毒并重。此時雖以治“濁毒”為主，但仍需兼顧脾胃，祛邪兼以扶正，治法為清熱化濕，解毒泄濁，兼以健脾益氣，方用皂術茵陳方。方中茵陳、大黃、梔子清熱利濕解毒，皂角刺活血化濁、白術健脾利濕化濁。

3.3毒瘀蝕肝期（非酒精性脂肪肝性肝硬化期） ?此期患者肝活檢組織提示肝硬化，或影像學可見肝硬化特征，或出現腹水、消化道出血、肝性腦病等并發癥，多因濁毒久留于體內，阻礙氣血流通，氣血運行失常則致瘀，毒瘀交結痼著肝臟、損蝕肝絡，耗損正氣。此時重在益氣扶正、活血散瘀解毒，治法以益氣活血、解毒通絡為主，方擬皂術化積方。方中黨參、黃芪、茯苓、白術益氣健脾扶正，三棱、莪術、三七、桃仁、皂角刺活血散瘀，醋鱉甲、山慈菇散瘀軟堅，蜈蚣解毒剔絡，半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕解毒。

4驗案舉例

蘇某，女，43歲。因“乏力伴右脅部脹悶1年半”于2018年10月12日在廈門市中醫院初診。1年半以來自覺乏力，體力勞動后乏力更甚，偶感右脅部悶痛不舒，時腹脹，納呆，口干口苦，平素易怒，夜寐欠佳，入睡困難，寐后易醒，大便稍硬，2日1行，舌質紅，苔黃，邊有齒痕，舌下脈絡Ⅰ度迂曲，脈弦。近5 d感諸癥加重。肝功能：ALT 100 IU/ml，AST 75 IU/ml;血脂：TC 8.7 mmol/L，TG 5.6 mmol/L。腹部彩超示中度脂肪肝。患者平素嗜食肥甘油膩食物，無煙酒史。辰下見：形體稍肥胖，神疲，納呆，夜寐欠佳，舌質紅，苔黃，邊有齒痕，舌下脈絡Ⅰ度迂曲，脈弦。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝炎。中醫診斷：脅痛，證屬濁毒損肝，治以清熱化濕，解毒泄濁，兼以健脾安神，予皂術茵陳方加減。處方：皂角刺10 g，炒白術15 g，茵陳15 g，梔子10 g，大黃6 g，砂仁6 g，陳皮10 g，遠志10 g，夜交藤15 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎2次取汁300 ml，分早、晚2次飯后溫服。10月19日二診，諸癥較前減輕，肝功能復查：ALT 80 IU/ml，AST 55 IU/ml;血脂：TC 7.8 mmol/L，TG 3.8 mmol/L。續服1個月，復查肝功能正常、血脂下降、體重下降2 kg。續服3個月，復查肝功能、血脂正常、體重下降4 kg。

按：該患者平素嗜食肥甘厚膩之物，加之較少運動，影響脾的運化功能，脾失健運，故見納呆，腹脹;脾失運化水谷精微，水濕停聚，則化生痰濁;濕濁郁久化火化熱，加之性格急躁易怒，肝失疏泄，膽汁外溢，故見口干口苦;肝為罷極之本，濁、濕、熱相結，久則釀毒，濁毒損傷肝絡，則見乏力、右脅部悶痛。該患者乃屬于濁毒損肝期，當治以清熱化濕，解毒泄濁，兼以健脾安神，予皂術茵陳方加減。方中以苦寒之茵陳為君，清利濕熱;皂角刺活血化濁，炒白術健脾利濕化濁，大黃、梔子清熱利濕解毒，助君藥加強利濕退黃之力，共為臣藥;佐以陳皮、砂仁理氣健脾化濕，遠志、夜交藤寧心安神;使以甘草調和諸藥。以上諸藥合用，共奏清熱化濕，解毒泄濁，健脾安神之功。

參考文獻：

[1]李佃貴.消化性潰瘍濁毒論/李佃貴濁毒理論臨床經驗實錄叢書[M].北京：中國科學技術出版社，2016：1-5.

[2]王宇陽，馬放，占永立.基于“濁毒”理論論治慢性腎臟病[J].中醫雜志，2019，60（16）：1374-1377.

[3]章天壽.張杰主任醫師學術思想與臨床經驗總結及補腎降濁法治療高脂血癥的臨床研究[D].南京中醫藥大學，2015.

[4]白亞楠，谷諾諾，楊倩.從濁毒論治腸易激綜合征[J].湖北中醫雜志，2018，40（4）：35-37.

[5]何道同，王兵，陳珺明.疏肝健脾-脂肪肝中醫治療的基礎[J].浙江中醫藥大學學報，2013（5）：651-652.

收稿日期：2019-07-30;修回日期：2019-10-16

編輯/杜帆