基于結構變動度的藥品零差價門診醫療費用變化實證研究

韓春艷，李林貴

(1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750001；2.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110)

縣級公立醫院肩負著為縣域內廣大人民群眾提供基本醫療衛生服務的重要職責，但也存在醫療服務收入不足、藥價虛高、看病貴等問題[1]。為使公立醫院回歸公益性，破除“看病貴”等問題，國家制定并實施了一系列公立醫院改革政策，其中一項重要措施是以縣級公立醫院為切入點逐步實行藥品零差價政策[2]。藥品零差價及其醫療服務價格調整、財政補助的配套措施對公立醫院藥品和服務價格體系以及患者的醫療費用負擔等各相關利益方產生深遠影響。但由于醫患雙方信息不對稱，醫生對藥品量和醫療服務量的影響占絕對的主導地位，加之衛生材料費的不斷上漲[3]，仍有可能加重患者醫療費用。因此，藥品零差價政策能否真正破除“以藥補醫”，減輕患者就醫負擔還有待于進一步實證研究。本文通過比較寧夏縣級公立醫院藥品零差價政策實施前后醫院運行情況、患者醫療費用及其內部構成變化情況，探尋影響患者醫療費用關鍵因素，以期為完善藥品零差價政策提供參考。

1 資料來源

根據寧夏縣級地區藥品零差價政策實施范圍，選取12家不同地區縣級綜合性公立醫院為研究對象，收集其政策實施前(2009-2012年)和政策實施后(2013-2016年)醫院財務年報和門診信息。

2 研究方法

結構變動度分析法能準確客觀地反映出費用內部結構的構成變化，反映醫療費用結構變化的總體特征。該分析方法主要通過3項指標(結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率)進行分析。

結構變動值(VSV)為各費用項目構成比的期末值與期初值的差值，可以同時反映出期間各費用構成比變動的程度和方向。當VSV>0時，為正向變動，表示某明細費用項目構成比有所增加；反之稱為負向變動，表示構成比在減少。

結構變動度(DSV)為各組成部分構成比的期末值與期初值之差絕對值的和，總體反映費用內部各結構在該時期的變化情況。結構變動度的值在0.00%～100.00%，值越大說明期間內結構波動程度越大。

結構變動貢獻率為各費用項目結構變動值(VSV)的絕對值在DSV中所占的比重，反映了費用各組分的構成比對結構變動程度影響的大小，比單純采用行或列構成比描述可以提供更多的信息[4]。

3 結果與分析

3.1 政策實施前后患者醫療費用總體變化趨勢

3.1.1 患者醫療總費用變化趨勢

由表1可知，縣級公立醫院就醫患者醫療費用由政策實施前的196,169.90元增至政策實施后的387,755.90元。政策實施后患者醫療用增長速度較政策實施前有所降低；政策實施前后藥品費用呈逐年增加趨勢，但其在醫療費用中所占比重由政策實施前的45.81%下降至政策實施后的42.22%。

表1 2009-2016年12家縣級公立醫院就醫患者總費用變化情況

3.1.2 政策實施前后門診患者醫療費用變化情況

由表2可知，門診患者次均醫療費用由政策實施前的282.62元增至政策實施后的421.53元，次均藥品費用由實施前的40.62元增至實施后的62.01元?？傮w上，政策實施后12家縣級公立醫院門診就醫患者的次均醫療費用和藥品費用均高于政策實施前，且門診就醫患者次均醫療費用增長率總體上呈逐年上升趨勢，提示藥品零差價政策在控制門診患者醫療費用方面效果不明顯。

3.2 門診患者醫療費用結構變動情況

3.2.1 門診就醫患者醫療費用構成比

縣級公立醫院在實施藥品零差價政策的同時，調低了部分檢查、化驗項目的價格，調高了部分治療、手術、護理項目價格。由表3可知，政策實施后，門診患者西藥費比重雖有所下降，但中成藥費和中草藥費比重上升明顯，患者總藥品費用占比呈上升趨勢；化驗費、手術費、診查費在患者醫療總費用中所占比重較政策實施前均有所上升，但上升幅度較小；治療費、檢查費占比較政策實施前略有下降。其中，患者藥品費用在患者醫療費用中的比重依舊很高，政策實施后患者藥品費用構成比為48.41%，高于政策實施前47.10%的藥品構成比，且遠高于國家標準，說明患者藥品費仍有下降空間。

表2 2009-2016年12家縣級公立醫院門診患者次均費用變化情況

表3 2009-2016年12家縣級公立醫院門診患者醫療費用構成比 %

3.2.2 門診患者醫療費用結構變動幅度

由表4可知，2009-2016年縣級公立醫院門診患者醫療費用結構變動度為21.49%，總體上，2009-2016年的門診患者醫療費用結構變動度處于持續上升態勢。

3.2.3 門診就醫患者醫療費用結構變動貢獻率

由表5可知，總體上，2009-2016年的藥品費(西藥費、中成藥費、中草藥費)、檢查費、其他費對門診患者醫療結構費用變動的影響程度最高，其累計貢獻率83.17%。政策實施前藥品費、檢查費和化驗費是引起門診患者醫療費用結構變動的主要費用類別，其累計貢獻率為75.97%；政策實施后，引起患者醫療費用結構變動的主要費用類別為藥品費、治療費、檢查費，其累計貢獻率為88.05%。

表4 2009-2016年門診患者醫療費用的結構變動值 %

表5 2009-2016年門診患者醫療費用的結構變動貢獻率 %

4 討論

通過文獻可以發現，藥品零差價政策并不能直接影響患者醫療費用，而是受其配套措施通過影響診療行為來影響患者醫療費用[5-8]。王文娟的研究結果也顯示，藥品零差價政策不會直接影響患者醫療費用，而是通過直接影響院方及醫務人員診療行為，間接影響患者醫療費用[9]。

4.1 醫療費用

政策實施后，寧夏12家縣級公立醫院的醫療費用增速變緩，藥占比下降，提示政策控制藥品費用效果明顯。2013年底，寧夏縣級公立醫院實行藥品零差價政策的基本原則是在控制患者醫療費用不增加的前提下，結構調整、有升有降、逐步到位。次(人)均費用的高低能在一定程度上體現一家醫院的收費水平和患者醫療負擔[10]。在消除物價指數對醫療費用影響的基礎上，門診次均藥品費人均藥品費增速較政策實施前變緩；因化驗費、中成藥和中草藥的占比上升幅度高于西藥費，患者醫療費用變相增加，導致門診次均費用呈逐年上升趨勢。雖然2015年寧夏出臺了新的補償機制，即縣級公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，70.00%通過醫療服務項目價格調整回補，20.00%通過財政補助，10.00%通過醫院加強自身成本核算進行消化，但藥品零差價政策在對門診患者醫療費用的控制作用不明顯。

4.2 檢查化驗費

寧夏縣級公立醫院實施藥品零差價政策的同時調低了部分檢查化驗項目價格，政策預期目標是檢查化驗費用有所下降。研究結果顯示，門診患者次均醫療費用中檢查費用在總費用中的比重下降，化驗費用比重上升。提示縣級公立醫院存在嚴重依賴檢驗設備彌補醫院收入的現象。

4.3 技術勞務費用

此次藥品零差價政策的實施雖然調高了護理、診查、治療、手術等體現醫務人員價值的項目價格，但研究結果顯示，政策實施后門診患者醫療費用中手術費、治療費、診查費漲幅較小且占比偏低，醫務人員勞務價值并未得到充分體現，可能是此類項目的價格基數偏低，需加大醫療服務項目價格調整力度。

4.4 醫療費用結構變動方面

門診患者醫療費用結構變動結果顯示，2009-2016年的結構變動度為21.49%，年均結構變動度為2.69%。政策實施前，藥品費、檢查費和化驗費是引起患者醫療費用結構變動的主要費用類別，其累計貢獻率為75.97%；政策實施后，藥品費、治療費、檢查費是醫療費用結構變動的主要費用類別，其累計貢獻率為88.05%。藥品零差價政策的實施在優化患者費用內部結構方面有一定作用，但各結構費用類別差異過大，寧夏2014年調整了478項醫療服務項目價格；2016年調高851項，調低226項，總計1077項，導致部分費用的占比也在不同程度的漲幅。體現醫生勞動價值的費用類別對患者費用貢獻程度普遍較低，結果提示還需擴大醫療服務項目價格調整力度以促進醫療費用結構的優化。

5 建議

藥品零差價政策實施后，門診患者醫療費用控制效果不明顯。藥品零差價政策在優化門診醫療費用結構方面作用有限，技術性費用占比偏低，中成藥費在門診患者醫療費用中占比上升，患者醫療費用變相增加，藥品零差價政策未能真正減少患者醫療費用。藥品零差價政策對不同疾病患者醫療費用影響程度不同，費用變化有高有低；藥品零差價政策不能直接影響患者醫療費用，主要是通過其配套措施的影響間接影響患者醫療費用。

5.1 擴大醫療服務項目調整范圍

在不增加居民醫療費用負擔的前提下，加大醫療服務項目調整范圍和力度，檢查、化驗服務項目的調整不應僅局限于MR、CT等，擴大檢查、化驗項目價格的調整范圍，進一步提高體現醫務人員勞務價值的診察、治療、手術、護理等醫療服務項目價格，避免醫務人員過度檢查、化驗的增收行為，使其能夠通過自身診療技術及向患者提供的優質醫療服務而獲得相應的合理收入[11]，將“以藥補醫”的醫院發展模式轉變為“以技養醫”。

5.2 提升醫療服務項目價格調整的精準度

醫療服務項目價格調整作為縣級公立醫院取消藥品加成的重要補償途徑之一，其調整的范圍和力度在很大程度上影響著醫院的醫療行為，進而影響著患者的醫療費用。因為醫療服務項目價格調整幅度過高時，雖然可以補償公立醫院因取消藥品加成的損失部分，但卻可能引致患者醫療費用的增加；而當調整的醫療服務項目價格幅度過低時，醫療費用看似會有所減少，但是當調整的醫療服務不足以補償公立醫院因取消藥品加成而損失的部分時，醫務人員便會通過增加患者的醫療服務量而獲得更多的收入，此時醫療費用仍有可能增長。寧夏在調整醫療服務項目價格時，既要考慮公立醫院的經濟運行情況及其對醫療服務提供方行為的影響方向及作用程度，還應全面測算醫療服務項目中的各項成本(人力、物力、時間成本等)，綜合考量藥品零差價政策實施后的藥品損失總額、藥品供應量、醫療服務供給量這3個要素。

5.3 發揮醫保制度對診療服務行為的導向作用

醫療保險機構對患者發生的醫療費用進行補償，對醫院向患者提供的醫療服務進行支付[12]。應繼續推進公立醫院改革向縱深發展，根據本地區公立醫院實施情況，摸索按病種付費、按項目付費等復合型的醫療保險支付方式，建立并完善醫保支付方對醫療費用的審核、監督制度，以規范醫務人員診療行為。

5.4 加強對縣級公立醫院基本藥物和耗材使用的管理和監督

基本藥物目錄的科學、完善不僅能夠滿足縣級公立醫院患者用藥需求，而且能增強醫務人員合理用藥水平。而縣級公立醫院作為縣域醫療中心，其衛生服務的對象數量龐大，診治的疾病種類多樣。故而，應適量增加用于慢病后期康復需使用的藥品種類以及兒童婦女用藥，以使的基本藥物目錄更為完備[13]。此外，在具有完備的基本藥物目錄的同時應定期對用藥合理性進行審核、監督，以保障公立醫院優先合理使用基本藥物目錄范圍內藥品，并對縣級公立醫院基本藥物的配備使用情況列入績效考核范圍內[14]，以促進縣級公立醫院優先使用基藥。

5.5 提升醫院服務能力，完善配套措施，實現政策目標

影響醫療費用的主要可控因素包括患者性別、年齡、費用付款方式等，不可控因素主要指的是患者入院病情、檢查、化驗、藥品等臨床指征。以可控因素為控費突破口，完善其配套措施，降低患者醫療費用，減少甚至避免過度醫療導致的資源浪費，提高公立醫院資源使用效率，實現公立醫院的成本-效益最大化，實現醫患雙贏[15]。